尖峰眼科 角膜塑形镜验配常规及常见问题处理 part1 陈志.docVIP

尖峰眼科 角膜塑形镜验配常规及常见问题处理 part1 陈志 周行涛： 一直心里赞陈志博士，扎实的视光学理论，勤勤恳恳，敏而好学，到每个病房轮转都特别受到同仁称赞！四年前他去云南希望小学做志愿者时辛勤无私的付出打动我，去伯克利大学期间他克服很多困难....我为他每一个进步而欢喜！他今天讲授微课，为他加油！ 我是陈志，非常荣幸到尖峰群里讲课，和大家分享我对角膜塑形镜的理解和一些非常实用的知识。 陈志：真心感谢周老师的支持和鼓励！现代角膜塑形镜有几个重要特点：高透氧材料保证夜戴安全，反几何设计加快塑形速度并使效果稳定持续，角膜地形图仪及其软件的支持使结果更可控。角膜塑形镜呈中央平、中周部陡的形态，和中央陡、周边平的正常角膜几何形态相反，因此称为反几何设计。临床使用的角膜塑形镜设计大同小异，大多分为四个弧区(zone)，从中间到周边分别为基弧、反转弧、定位弧和周边弧区。其中基弧和反转弧区负责角膜塑形，定位弧区负责镜片定位，周边弧区负责泪液交换。 很多镜片弧段多于4个，比如有2个定位弧，所以说分成4个区更加合适 角膜塑形镜是通过什么原理完成角膜塑形的？目前的理解是，通过泪液的流体动力学。人在一夜睡眠中发生数千次瞬目，每次瞬目时眼睑会对镜片施加压力，这个压力由镜片基弧区传递到中央角膜，对角膜形成一个正压力；同时“隆起”的反转弧区对角膜中周部形成一个负压力，类似虹吸的作用。镜下的泪液顺着基弧区和反转弧区之间的压力差流动，产生流体剪切力(shear force)，类似两辆火车擦肩而过时产生的相互吸引力，角膜和镜片因为这个作用力越吸越紧，最终完成对角膜的塑形。 这样的反几何设计使得塑形的速度非常快，通常在第一个晚上完成70%的目标降幅，第7-10天达到稳定。所以在配戴镜片后的第一天和第一周复查时得到的信息量是最大的，这两个随访时间点不要错过。 我们要感谢澳大利亚新南威尔士大学的Helen Swarbrick教授在这方面的研究，她也是我的好朋友 长话短说，我们快速进入角膜塑形镜的验配常规。角膜塑形镜配戴的禁忌症和其他角膜接触镜相似，有很多，比如眼前节各种活动性的炎症，未经治疗的春季卡他性结膜炎，还有重症干眼、睑板腺功能障碍等等，总结成一句话就是：我们要塑形的必须是一个正常的角膜，病人必须具有正常的眼表生理，因为角膜塑形术是锦上添花的治疗（虽然有时也是雪中送炭，比如应付体检，但也不能跨越禁忌症）。 在排除了最明显的禁忌症后，我们就要着手给病人验光了。验光能让我们快速了解病人的屈光状态，了解塑形的难度；如果是个1.0D的近视，不管怎样的角膜曲率，都可以轻松做到完美。那么哪种方法得到的屈光度最适合用于角膜塑形呢？是根据单眼最大正镜最佳矫正视力(MPMVA)获取的小瞳孔主觉验光值。验光的时候要充分雾视，9岁以上的孩子配合综合验光仪检查一点问题都没有。 如果小瞳验光值有疑问，需扩瞳验光验证是否有调节成分。 然后是眼轴长度测量，测量方法分A超和IOL-Master(或者Lenstar)。要提醒大家的是，两者在同一只眼上测得的数值都是不一样的，原因在于：A超属于超声，超声辨认的是反射界面，因此在玻璃体/视网膜交界面反射；而IOL-Master使用的是光，光辨认的是色素界面，因此在RPE/脉络膜界面反射。两者测得的眼轴长度差值即黄斑区的视网膜神经上皮层厚度，约200微米。我们用A超和IOL-Master预测人工晶体度数的时候结果往往相差0.5D，原因就在这里。眼轴长度不是验配角膜塑形镜的指标，却是判断近视是否进展的重要参数，我们在第三节课“角膜塑形镜控制近视原理与研究进展”中会反复提到。 测完眼轴长度后不要离开IOL-Master，顺便测HVID。IOL-Master测得的角膜直径一般比电脑验光仪和HVID尺测得的大0.2mm左右。右图中的HVID尺是我今年去拉斯维加斯开特殊接触镜大会时展台上看见的，拿了两把，非常好用。理论上来说，不管角膜大小如何，我们都可以定制个性化的镜片来对付，但临床上被证明成功率最高的是11.8mm-12.3mm直径的角膜，也是初学者应该记住的数字。 最重要的配戴前检查是角膜地形图。没有角膜地形图，角膜塑形术就是瞎子摸象术，摸到哪里靠运气。在角膜地形图的辅助下，经验法验配的成功率可以达到70%-85%，试戴法的成功率可以达到90%-95%。角膜地形图测量的是9-12mm直径范围内的曲率，帮助我们了解角膜上下方、鼻颞侧的对称程度，散光大小及宽度，顶点位置等信息；角膜曲率计观察的仅仅是角膜中央3mm范围内的曲率，参考意义有限。地形图中的三个参数是我们验配塑形镜要重点关注的：平坦K值，e值，散光大小及宽度。图中显示的是一个偏陡的角膜，其中平坦子午线的K值（屈光力）为45.47D，e值（角膜偏心指数）中等，两条子午线的e值分别为0.6