广东省职业健康查机构职业病诊断机构变更资质相关.docVIP

广东省职业健康检查机构/职业病诊断机构变更资质相关 申请表 申请机构名称： 变更内容： 受理号： 受理日期：201 年 月 日 机构名称 地址 邮政编码 传真 E-mail 法定代表人 职务 手机 联系人 职务 手机 申请变更 内容 □法人代表：原 变更为 □机构名称：原 变更为 □地址：原 变更为 申请材料 清单 □ 申请表； □ 《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》（复印件）；? □ 《广东省职业病诊断机构批准证书》/《广东省职业病诊断机构批准证书》原件及复印件加盖公章； □ 其他证明资料 原证批准编号及有效期 证书编号： 有效期： 至 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日