设置医疗机构申请书.pdf

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 申 床位（牙椅） 请 服务对象 诊疗科目 核 定 项 目 投资总额 其 他 1 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医 疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址： 拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、 非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务 对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 2 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 3 属 地 区 （市）县 签字: 年 月 日 部门意见 初审部门 意 见 签字: 年 月 日 主管领导 签字: 年 月 日 意 见 局长核批 签字: 年 月 日 备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 4 附表3 资 信 证 明 设置