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河北省科学技术进步奖推荐书 （ 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 项目类别： 项目名称 主要完成人 完成单位 （盖章） 推荐单位 或推荐专家 （盖章） 申报项目为通用技术，不涉及国家秘密 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 所属科学技术领域 （按一级学科选择） 所属国民经济行业 本项目涉及主要计划课题（含基金）列表 任务下达单位 项目名称 编号 起止年限 经费 验收（鉴定）时间 授权发明专利（项数） 授权其他知识产权（项数） 项目投入总经费（万元） 项目起止年限 起始 完成 　 河北省科学技术厅成果与市场处制 二、项目简介（限1200字） 三、项目详细内容（限8页） 1、立项背景 2、科学技术内容 3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较 4、已发表论文及知识产权授权情况 5、第三方评价及应用情况 (备注：总页数不超过8页) 四、主要科技创新点 序号 主要科技创新点 证明 材料 所属二级 学科 所属三级 学科 五、项目应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况 2．直接经济效益 近三年直接经济效益 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增销售额 新增利润 新增税收 累 计 直接经济效益的有关说明和各栏目的计算依据：（限400字） 完成单位法人单位公章 完成单位财务公章： 证明材料 3.间接经济效益和社会效益 近三年间接经济效益 单位：万元人民币 年 份 新增销售额 新增利润 新增税收 累 计 间接经济效益的有关说明和各栏目的计算依据：（限400字） 完成单位财务公章： 社会效益（限300字） 证明材料 4．主要应用单位情况（限15个） 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 证明材料 六、本项目曾获科学技术奖励情况 获 奖 项 目 名 称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 证明材料 本表所填科技奖励是指： 1. 各设区市政府设立的科学技术奖励 2. 经省科技厅批准的社会力量设立的科学技术奖励 对于《国家科学技术奖励条例》及《河北省科学技术奖励办法》规定不能设立的部门奖励，不填入此栏 七、主要完成人情况表（限10人） 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献（需说明对第几项创新点做出贡献和本人工作量,个人支持材料）： 声明 本人严格按照《河北省科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和省科学技术厅对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 　　　　 年 月 日 课题负责人签字： 年 月 日 八、主要完成单位情况表（限5个） 单位名称 所 在 地 排 名 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目技术创新和应用的贡献： 完成单位（公章） 年 月 日 九、已公开发表代表性论文、专著证明目录(限8篇)