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河南省中小学学科教育教学研究基地 申 报 书 学校名称： 河南师范大学 院系名称： 申报学科： 首席专家： 姓名 学位 职称 申报日期： 河南省教育厅 制 2016年6月 承 诺 书 本单位对申报书填写的各项内容的真实性负责，如有弄虚作假，一切后果自负。 院系（盖章）： 负责人（签名）： 年 月 日  填 表 说 明 1．本表报送纸质稿一式3份，A4纸双面印制装订。同时将电子稿发送到邮箱xcshen2012@163.com。 2．本表各栏除特别规定外，均可以自行加页。 3．本表格在河南省教育厅网站（HYPERLINK http://www.haedu.gom/ ）和河南省基础教育教学研究室网站（ HYPERLINK / ）“通知公告”栏目下载。 一、基本信息 院系名称 通讯地址 邮政编码 首席专家姓名 性别 民族 出生年月 职称 身份证号 学历 学位 担任硕（博） 导师情况 电子邮箱 联系电话 （区号） （座机） （手机） 基 地 主 要 研 究 成 员 姓 名 性别 出生年月 职称 专业 学历 学位 工作单位 基 地 实 验 学 校 学校名称 校长 研究团队负责人 二、研究队伍和研究基础 首席专家学术简介（300字左右） 包括但不限于主持的教科研项目、获得的奖励、出版著作、发表的高级别教科研论文、指导学生获奖情况、与中小学合作研究情况、担任国家、省、学术团体职务情况，媒体报道情况及学术影响力。 各级政府采纳本人研究成果情况、本人完成的中小学学科教育教学科研成果推广应用情况等。 首席专家主持的与申报学科相关的研究课题 序号 课题名称 课题类别 批准单位 批准时间 完成情况 全称 全称 年月 立项/通过中期检查/通过结项鉴定等 首席专家作为第一署名人发表的与申报学科相关的代表性研究成果 序号 成果名称 成果形式 发表刊物或 出版单位 发表出版时间 社会评价（引用、转载、获奖或被采纳情况等） 全称 全称 论文按年,卷(期):起-止页填写 著作、奖励等填年,月 主要研究成员作为第一署名人（主持人）完成的与申报学科相关的代表性研究成果 序号 成果名称 成果形式 发表、出版或课题批准单位 发表、出版或课题结项时间 社会评价（引用、转载、获奖或被采纳情况等） 全称 全称 论文按年,卷(期):起-止页填写 著作、奖励等填年,月 三、基地建设的目标与内容 四、基地建设拟解决的关键问题和创新点 五、基地建设的基本思路和保障措施 六、研究经费 类别 金额（万元） 开支细目 资料费 国内调研费 小型会议费 咨询费 (含劳务费) 印刷费 管理费 其他 合计（万元） 年度预算 （单位：万元） 年 年 年 其他资金来源 情况说明 七、基地负责人所在院、系意见 公章 负责人： 年 月 日 八、高等学校意见 公章 负责人签章： 年 月 日 九、评审意见 评审意见 评审组长签名： 年 月 日 十、河南省教育厅审核意见 公 章 负责人（签章）： 年 月 日