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表二 爆破作业项目备案表 申请备案单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日 至 年 月 日 共 天 设计 施工 方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证 编 号 法定 代表人 姓名 电话 技术 负责人 姓名 电话 项目技术 负责人 姓名 电话 治安保负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全评估单位 法定代表人意见 法定代表人签名：