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福建省幼儿园教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 工 作 单 位 联系 电话 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫 正 度 数 右 签名 左 左 左 辩 色 力 签名 听 力 左 耳 米 右 耳 米 医师意见: 签名 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口 腔 唇 腭 牙齿 医师意见: 签名 是 否 口 吃 发 音 是 否 嘶 哑 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见: 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 内 科 营养状况 医师意见: 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 化验检查 淋球菌 滴 虫 签名 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 胸 部 透 视 签名 粘 贴 报 告 单 体 检 结 论 负责医师签名: 体 检 意 见 体检医院公章 年 月 日