劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc

编号: ___________________ 劳动工伤事故争议仲裁申请书范本 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日 　　申请人_________________________ 　　家庭住址_________________________ 　　联系电话_________________________ 　　被申请人_________________________ 　　单位地址_________________________ 　　法定代表人_________________________ 　　联系电话_________________________ 　　公司负责人_________________________ 　　证明人_________________________ 　　住址_________________________ 　　职务_________________________ 　　申请事项 　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。 　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。 　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间