江苏省建筑节能专项引导资金申请表（公共机构能效提升）.doc

— PAGE 6 — 项目编号： 江苏省建筑节能专项引导资金申请表 （公共机构能效提升） 项目名称: 申报单位: 起止年限: 年 月 ～ 年 月 项目负责人： 电话： 手机： 申报联系人： 电话： 手机： 二○一九年二月 一、项目基本情况 项目地址 总建筑面积 （万m2） 改造建筑面积 （万m2） 结构形式 建成年份 是否采用合同能源 管理模式 □ 是 □ 否 改造达到的节能标准 % 改造成本 （元/ m2） 改造后年节能量 （吨标准煤） 投资回收期 （年） 综合能耗指标 （kWh/m2） 改造前 改造后 改造资金 （万元） 财政性投资 自筹 贷款 合计总投资 是否按绿色建筑 标准进行改造 □是 □否 建筑能效 测评星级 □一星级 □二星级 □三星级 项目进度 □通过施工图审查 □施工阶段 项目建设 报批手续 证明材料 □ 立项审批文件 □ 施工图设计文件审查合格证书 □ 土地使用证 □ 建筑节能报审表及专项审查意见 □ 建设项目选址意见书 □ 建筑工程施工许可证 □ 建设用地规划许可证 □ 资金落实证明文件 □ 建设工程规划许可证 业主单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 设计单位 传真 联系人 电话 手机 能效提升 服务单位 传真 地址 邮编