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编号: ___________________ 行权申请书及确认书范本 日期：____年____月____日 　　制定日期_______________________________年____月____日 　　上市公司股权激励计划股票期权行权申请书 　　一、基本情况 　　证券简称_________________________证券代码_________________________ 　　期权简称_________________________期权代码_________________________ 　　本次期权行权数额（万份）_________________________本次期权行权涉及人员数量_________________________ 　　期权可行权期数/本次为第几次行权_________________________分____期行权，本次为第____次行权 　　本次行权股份上市日期_________________________ 　　本次行权所产生新增股份数量（万股）_________________________ 　　本次行权所产生新增股份的性质_________________________ 　　二、申报材料（核实是否齐全） 　　1、上市公司股票期权行权申请书； 　　2、本次股票期权行的董事会决议； 　　3、国资委批文（适用国有股东的上市公司