表2-2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docVIP

PAGE PAGE 3 表2-1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 统一社会信用代码 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）《母婴保健技术考核合格证书》 （3）母婴保健人员身份证、执业证、资格证 （4） （5） 申请单位 （章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 表2-2