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乱花渐欲迷人眼 ——协和重症与血流动力学 大会侧记 珠海市第二人民医院ICU 血流动力学-从理念迈向实践（刘大为） 1、血流动力学就是血液在循环系统中的物理学； 2、需要结合病理生理学基础对疾病的演变作出判断，指导治疗。 血流动力学-从理念迈向实践（刘大为） 3、String曲线——微循环监测——Early Goal Directed Therapy Protocol(EGDT):理念向临床的演变。 4、临床治疗的终点问题：不以血压的纠正作为目的而以微循环的改善为目标；而微循环的改善不能代替组织氧供的好转。 血流动力学-从理念迈向实践（刘大为） 5、反映循环功能的指标——SVV、△PP、SVO2等。 6、连续监测对临床的意义更大。 1、为什么应该保持较低的中心静脉压？-刘大为 1、CVP：As lower as it could be≠As lower as it possible, 2、压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关； 3、与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。 1、为什么应该保持较低的中心静脉压？-刘大为 4、循环充盈压力-CVP决定了回心流量； 5、现在研究证实CVP/PAWP不能反映患者全身容量状态，更不能反映心脏的前负荷； 6、右房压反映心脏的前（压力）负荷；影响静脉回流；由心功能和回流功能共同决定 1、为什么应该保持较低的中心静脉压？-刘大为 7、CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题； 8、注意反应组织灌注的指标。 2、呼吸支持在休克治疗时的地位邱海波 1、呼吸支持为休克患者提供一定的氧供支持，但休克的治疗最终目标改善组织的灌注，维持氧供与氧耗的平衡； 2、目前大多呼吸支持模式遵循小潮气量、高PEEP的原则；而呼吸无论任何模式均为正压通气，改变了胸腔内压力变化从而影响心脏的舒缩功能； 2、呼吸支持在休克治疗时的地位邱海波 3、高PEEP向胸腔内压力传导与肺顺应性密切相关，研究认为Cs高传导的多，Cs低传导的少； 4、机械通气时肺循环阻力是增高的，同时低氧、酸中毒加重肺循环阻力，最终导致右室前负荷下降后负荷增高； 5、研究发现平台压＞35cmH2O，50%患者出现肺动脉高压，增加80%的死亡率； 2、呼吸支持在休克治疗时的地位邱海波 6、左室前负荷下降原因同右室，但左室后负荷与跨壁压有关，而正压通气降低跨壁压，从而降低后负荷； 7、 CO↓ DO2 平 衡 正压通气 CaO2 ↑ 3、SVV对危重患者容量负荷的监测意义-王大龙 1、2007年Osman et al 在Crit Care Med 发表文章证实CVP 、PAWP均不能正确反映患者前负荷。 2、PICCO技术中SVV以及△PP变化可以预测患者容量； 3、目前技术要求患者完全控制呼吸，VT8ml/kg、完全镇静状态、窦性心律130次/分。 4、血流动力学监测-关注心肌顺应性马朋林 1、心肌顺应性是反映心肌舒张功能的参数，指一定容量下心肌舒张长度变化的能力，C=LEDV/LEDVP; 2、影响心肌顺应性因素较多如：炎症损伤、细胞内钙转运异常、心肌顿抑、舒张时间减少、胸内压力增高等。临床要注意呼吸机对其影响； 4、血流动力学监测-关注心肌顺应性马朋林 3、高PEEP 对CI具有明显的减少作用-100%敏感；平台压＞35cmH2O迅速增加肺水肿风险； 4、临床容量负荷试验（5-2法则）判断前负荷被证明有条件性：心肌顺应性在一定范围-收缩力正常、负荷容量保持良好；而更多研究揭示证实CVP/PAWP不能反映患者全身容量状态，更不能反映心脏的前负荷。——Wanger.Chest 1998、Kumer,CCM.2004、 Osman ,CCM.2007。 4、血流动力学监测-关注心肌顺应性马朋林 5、按5-2法则扩容无反应者（对CI无反应者）研究发现患者心肌的容量-压力变化呈非线性变化，同时揭示此时患者心肌的顺应性出现问题，而此时患者SVV等变化对容量负荷具有一定指示作用。 6、目前对左室舒张功能监测的金指标为左心导管和心室造影，超声在一定程度上可以解决。 5、动态监测指标的解读与应用于凯江 1、绝大多数基础循环监测指标目前证实作用不大； 2、现代治疗的目的发生改变-以组织细胞学代谢改善作为最终目标——氧供、氧耗问题——CO的问题。 5、动态监测指标的解读与应用于凯江 3、即使补液实验也无法验证患者的容量负荷状况，那么动态观测才能指导临床；