门诊抗生素的合理应用-陶惠明.pptVIP

二、预防性抗生素应用 概念：预防性抗生素应用，是指患者在尚无感染发生，但为防止可以发生的感染而应用抗生素。 目的：在于防止一、二种特殊细菌侵入伤口或血循环而发生感染。 外科领域预防性应用：（用于预防术后感染） 、适应症： ）手术范围大、操作时间长、一旦感染后果凶险。如：髋关节置换术、冠状动脉搭桥术、心瓣膜置换术、颈脑手术， ）口咽部手术或原有风心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手术或操作； ）择期胆囊手术或远端小肠、结肠、直肠手术； ）经阴道子宫切除、剖腹产手术； 内科性疾病预防应用 一般不主张用，仅偶用于： 预防风湿复发 流脑接触后 性接触后预防 留置导尿 血液系统疾病 三、治疗性抗菌素应用 已确定为感染患者，应用抗生素治疗，即为治疗性应用抗生素。 （一）、经验性抗生素应用 概念：当导致感染的致病菌及耐药性不明确时，根据患者来源、感染部位、抗生素治疗情况，及流行病学资料、经验性选择抗生素进行治疗，则为经验性治疗或推理性治疗。 （二）临床一般如何选用抗菌素 一些特殊感染如化脓性脑膜炎可用大剂量青霉素G，对胆道感染者可选用氧哌嗪青霉素或头孢哌酮； 对绿脓杆菌感染，特别是有免疫功能低下的原发病者，即可用头孢他啶3-4g/d； 对真菌感染如是念珠菌感染首选氟康唑； 菌血症或败血症者要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，常用的是B内酰胺类加氨基糖甙类； 但要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。 对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热。 （二）目标性抗生素应用 当导致感染的致病菌及其对抗生素的耐药性明确时选择对致病菌有效的抗生素，为目标性抗生素治疗。 正确及时收集标本，作微生物检查； 药敏结果是目标性抗生素治疗的基础； 根据药代动力学和药效学正确使用抗生素。 ? 药代动力学: 药物溶解、吸收、分布、代谢及清除，决定血药浓度和组织浓度的时间 ? 药效学: 血药浓度与药物治疗作用及毒副作用的关系（时间依赖性灭菌，浓度依赖性灭菌，抗生素后效应等） ? 抗菌活性的持续时间:与药代动力学/药效动力学两者相关 （三）药代动力学和药效学 抗菌活性参数 ? MIC:最小抑菌浓度 ? MBC:最小杀菌浓度 药物对病原体杀灭能力，不表明杀菌时间 ? 药峰浓度/MIC ? 药时曲线下面积（AUC）：药物吸收程度 ? 生物利用度：24hAUC/MIC ? 血药浓度＞MIC时间（Time above the MIC,%） ? 抗生素后效应（PAE）：血药浓度＜MIC或脱离 与抗生素接触，细菌生长仍受抑制的时间。 抗生素分类 ? 时间依赖性 ：血药浓度达MIC4－5倍时，杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于接触时间， T＞MIC（疗效相关主要参数）＞一次用药间期的40%, 效佳；无或短PAE ? 浓度依赖性 : 血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大； CMAX/MIC 、AUC24/MIC为疗效相关主要参数，AUC/MIC＞25, 效佳；有持续PAE ? 时间依赖而抗菌活性长久者：有PAE或T1/2较长； AUC24/MIC为疗效相关主要参数 四、抗生素的联合应用 目的：目的是扩大抗生素覆盖面，减少耐药菌的出现，提高抗生素疗效。 联合用药指征 病因不明的严重感染：多见于原有基础病者，为白血病化疗后粒细胞缺乏伴高热等。 单一抗生素不能控制的严重感染；如心内膜炎、革兰氏阴性杆菌败血症等（如铜绿假单孢菌）。 单一抗生素不能控制的混合感染；如肠穿孔并化脓性腹膜炎。 长期用药，细菌有产生耐药可能者，如结核病。 五、肾脏功能状态与药物剂量调整 肾功能降低的患者应用抗生素，应根据患者的肌酐清除率对剂量进行调整。 Cockcroft Gault公式估计肌酐清除率。 肌酐清除率=（140-年龄[y] ×体重[kg]/（72×血清肌酐[mg/dl]）。如果患者为女性，则需要将上述结果乘以0.85。 使用公式时应注意以下几点：①只可用于患者的肾功能相对稳定（每日血清肌酐值升高不超过0.5mg/gl）时；②应使用患者的理想体重，而非当前体重，若患者存在严重肥胖或水肿时可进行相应调整。 肾功能减退时抗菌药物的选用 .可使用常用量抗菌药：大环、氯林可、氯霉素、强力、新生、异烟肼、利福平、甲硝唑等。 .必须适当调整的：青霉素、头孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。 .必须减少用量的：氨基糖、万古、5—氟胞嘧啶。 .尽量不要选用的：四环素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、二性霉素、酮康唑、咪康唑。 1）可安全使用的：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨曲南等； 2）慎用的：氨基糖甙类、林可类、万古、泰能、TMP、