病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范按照卫生部病历.DOCVIP

病历书写基本规范与管理制度 一、病历书写基本规范（按照卫生部《病历书写基本规范》2010版要求书写）。 二、病历管理制度 （一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：a.一级质控由科主任、护士长、质控医师、质控护士等人组成，主要职责是负责本科室人员病历规范化书写培训；负责运行病历的实时监控和病历归档前的终末监控；及时传达医院病历质量管理通报、反馈信息，负责落实医院病历质量管理组织提出的整改要求，检查落实本科工作人员病历质量整改工作 b.二级质控部门由质控科科长、病案室主任、病历质量管理专家组组长、病历质量管理专家、 病历质量管理专干组成。主要职责是对运行病历及归档病历的终末质量进行监控，通报、反馈病历质量管理信息，对存在病历质量管理的问题进行分析研讨，提出整改要求，检查整改落实情况； c.三级质控组织由院长、主管院长、质控、医务、、护理、病案等职能科室和各临床、医技科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。 三、重视病历内涵质量的审查（一）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2010〕84号）的各项要求，注重对新分配、新