第4章体液渗透平衡失常的诊治.ppt

第四章围术期体液渗透平衡失常的诊治 目的与要求 掌握：常见的体液渗透平衡失常的诊断及治疗原则 熟悉：体液渗透平衡的基本理论 了解：体液渗透生理的基本概念 了解：渗透浓度平衡的检测方法 体液渗透的基本概念 渗透或渗透作用(osmosis) 渗透压与渗透浓度 有效渗透分子与无效渗透分子 (一)渗透或渗透作用(osmosis) 所谓渗透或渗透作用是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动 人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的ECF与ICF之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织间液(ISF)之间 (二)渗透压与渗透浓度 体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比，即能产生渗透作用的溶质的微粒数越多，体液的渗透力就越大 电解质在溶液中可电离成正负离子，因而其单位体积溶液中的离子数比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用就大 (二)渗透压与渗透浓度 临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小 渗透压(osmotic pressure)是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力 晶体渗透压(crystal osmotic pressure)与胶体渗透压(colloid osmotic pressure，COP) (二)渗透压与渗透浓度 渗透浓度是指单位体积或重量溶液中所含溶质的有效渗透克分子数 体积渗透克分子浓度是指1升溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，用mmol/L（毫渗量）表示 重量渗透克分子浓度是指1公斤溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数，用mOsm/kg（毫渗透摩尔）表示 mmol/L＝ mOsm/kg×d”(d=0.93) 正常人体的血浆渗透浓度为 280~320mmol/L (三)有效渗透分子与无效渗透分子 能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子，如ECF中的Na+、葡萄糖 体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，因其不能产生渗透现象，故称之为无效渗透分子，血浆中的葡萄糖 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性 : 葡萄糖 体液的渗透平衡 体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡 正常情况下机体通过神经—内分泌系统的调节而保持ECF渗透浓度相对稳定 当ECF渗透浓度有1％～2％的变动时，可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过影响ADH的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常 血管紧张素Ⅱ、心房利钠因子等也参与调节 体液渗透浓度的监测方法 冰点法 半透膜式法(略) 计算法（常用） (一)冰点渗透浓度测定法 冰点渗透浓度测定法是基于溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化的原理 (二)半透膜式测定法 半透膜式测定法是一种利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定（电子半透膜渗透压计） (三)计算法 血浆渗透浓度计算法 溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少 计算公式为 (单位均为mmol/L) 血浆渗透浓度=1.75×Na＋ +BUN+血糖 +1.84×K＋+0.56×Ca2＋+0.56×Mg2＋ (三)计算法 血浆胶体渗透压的计算法 血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关，可以根据血浆蛋白的含量计算 两种计算方法（mmHg） COP=5.54×A+1.43×G COP=2.1×C+0.16×C2+0.009×C3 A：清蛋白，G：球蛋白；C：总蛋白 (三)计算法 渗透间隙(osmolar gap，OG)的计算 大小反映了血浆中未计算物质(蛋白质、脂类、乳酸、外源性溶质等)的多少，因此计算值低于实测值 OG＝实测值－计算值 OG正常值为5～8mmol/L 临床应用 对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断 OG20~30mmol/L提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物质(如乳酸)增多等 判断病人预后 330 mmol/L表示病情危重 350 mmol/L，病人可昏迷，甚至死亡 OG持续高值显示病情严重、预后不良 OG40mmol/L可致死 指导体液疗法 临床应用 指导静脉内营养 有利于对肺水肿的诊治（COP－PAWP） 在4～8mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加；4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，因此临床将COP-PAWP9mmHg作为肺水肿的先兆指标 可将肺水肿分成三型： 心源性肺水肿：PAWP升高、COP大致正常 胶体渗透压降低性肺水肿：PAWP正常、COP明显降低 肺毛细血管通透性增强和(或)肺淋巴管引流障碍性肺水肿：PAWP和COP均大