结肠、直肠淋巴流向(1).pptVIP

（*） 大肠癌根治术 原著 高桥孝（日） 主译 韩方海等 张金杰 结肠、直肠淋巴流向（1） 淋巴管、淋巴结和分组、分站 大肠淋巴流向基本结构 A：边缘动脉 B：主干动脉 C：肠系膜上、下动脉起始部 D：肛管下部流向腹股沟淋巴结，不伴随动脉的皮下淋巴管 A ′，B ′，C ′：是与结肠上A、B、C的动脉相对应的直肠动脉 大肠淋巴流向基本结构 1、 横结肠左右肝曲附近流向胃大弯、脾门淋巴管。 2、从横结肠流向大网膜胃大弯淋巴管。 3、从升结肠、降结肠穿过融合筋膜，走向腹膜腔的淋巴管。 4、从肠系膜上静脉根部沿门静脉上行的淋巴管。 5、沿肠系膜下静脉走向胰腺后面的淋巴管。 6、从肠系膜下A主干部穿过后腹膜下筋膜沿腹主A上行的淋巴管。 7、融合的乙状结肠系膜流向后腹膜腔、髂动脉周围的淋巴管。 8、从直肠侧壁穿过直肠固有筋膜，直接到髂动脉周围的淋巴管。 9、从髂内动脉周围通过膀胱侧腔，到髂外动脉周围的淋巴管。 10、沿直肠下动脉到髂内动脉周围的淋巴管。 11、沿骶正中、骶外动脉上行的淋巴管。 12、跨越齿状线，在肠壁内互相吻合的淋巴管。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别 Jamieson把淋巴结存在位置分为4部分。 1、结肠上淋巴结：位于肠壁，常沿肠脂垂分布。 2、结肠旁淋巴结：沿着结肠的边缘血管弓和从弓上发出的短直终末血管排列。 3、中间淋巴结：位于边缘血管弓和结肠及乙状结肠血管起始部之间。 4、主淋巴结：位于血管干根部附近环绕分布。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别 淋巴结分组依据： 并不是单纯根据位置关系的远近，而是根据淋巴管基本走行和动脉并行的关系作为区分组别的基础，但还要考虑对手术技术有较大的影响的地方。根据具体的手术操作—清扫到达部位难易性，清扫以后的效果，更具体地，一个组别淋巴结群以连续同样处理，并发现其术后的效果是一样的，都是区分的条件。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：组别 Jamieson对当时进行的3站划分是机械的： 以此图的乙状结肠为例，支配动脉几乎机械地分为3部分，结果是淋巴结被均分为3等分，因此各部分分区的界限不明确，划分的范围模糊。尤其主淋巴结（main node group）淋巴结群的范围不明了，甚至多少有点混乱。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站 肝曲部：沿结肠中动脉流向的主站淋巴结，一般认为范围从胰腺下缘，结肠中动脉起始部，到肠系膜上动脉起始部附近。 实际清扫范围如图，仅在结肠中动脉起始部附近，仅完成临床主淋巴结末梢侧部分的清扫就可以。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站 降结肠：左结肠动脉在肠系膜下静脉走行水平切断。这个部分主淋巴结在左结肠动脉起始部周围。 这个部位没必要扩大清扫范围，把和肠系膜下静脉交叉附近淋巴结作为主淋巴结。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站 乙状结肠：2条乙状结肠动脉分别在从左结肠动脉，肠系膜下动脉分出部切断，临床上认为这里有这个部位的临床主淋巴结。 但乙状结肠的淋巴引流，往往越过乙状结肠的动脉起始部到达腹主动脉旁。因此，可以认为包括动脉的起始部周围到腹主动脉旁的范围概括为解剖学的主淋巴结更为合适。但是考虑到当时外科技术的程度，到达这个部位极其困难。从可以到达的最中枢这个意义上讲，如图所示，定为临床主淋巴结。 Jamieson对大肠淋巴流向的理解：分站 直肠上部：肠系膜下动脉在左结肠动脉起始部末梢侧切断，因为认为这个周围为临床主淋巴结。 这里也忽略了到腹主动脉旁进而到肠系膜更上方的淋巴引流，是从手术操作的难易，把这个部位定为当时的主淋巴结。 小结 用色素注入法根据染色的淋巴结来确定解剖学的主淋巴结，在加以动态观察的基础上，再考虑清扫技术上的难易度，定义临床上主淋巴结的范围。 但是不考虑主淋巴结范围有些不明了的问题，Jamieson的3站划分法有划时代的意义，临床上是有价值的，是无可争议的。 我们面临的重要的问题是需从现在知识和清扫手技的发展去考虑，哪里是解剖学的主淋巴结，哪里是现在的临床主淋巴结，有时必须再次评价Jamieson的记述，始终贯穿了3组3站的观点，把它应用到结肠、直肠淋巴流向整体的理解上。 淋巴结的TNM分类 Jamieson的大肠淋巴流向是3组3站总体的理解和主站淋巴结群模糊不清为特征，但是现在还在不变地继续引用，由UICC进行的TNM分类如下。 TNM分类法中淋巴结（N）的分站 ： N1：结肠上淋巴结、结肠周围淋巴结转移在3个以内； N2：结肠上淋巴结、结肠周围淋巴结转移在4个以上； N3：沿血管干有转移淋巴结。 淋巴结的TNM分类 淋巴结的TNM分类 上图