常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算审批表格.docVIP

常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算审批表 姓 名 　 性 别 　 出生年月 　 个人编号 　 身份证号码 　 人员类别 □ 在职 　　□ 退休 　□ 居民 异地居住地址 　 联系电话 　 审批项目 □ 申请异地就医 申请异地变更 取消异地就医 1、 　 　 　 　级别： □ 联网 2、 　　　 　级别： □ 联网 3、 　　 　 级别： □ 联网 本市医保经办 机构意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字（盖章） 年 月 日 在职人员及居民医保人员以下栏目不需填写 本人是否同意个人账户现金发放 □ 同 意 □ 不同意 开户银行 交通银行 银行卡持有人姓名 　 银行卡号码 　 注： 1、本表一式二份，医保经办机构、参保人员各一份。 2 3、异地就医人员可在实际居