肾动脉狭窄 四川大学华西医院.pptVIP

内 科 学 第十章 肾血管疾病第一节 肾动脉狭窄 第五篇 泌尿系统疾病 付平 四川大学华西医院 案例介绍 患者男，66岁，2010年体检测得血压160/110mmHg，后间断侧血压，最高达210/140mmHg。后服用氨氯地平、硝苯地平等药物，血压控制在160/100mmHg左右。 入院前3h，患者无明显诱因出现晕厥，3min后意识恢复，无抽搐、口吐白沫等症状。入院体检：血压190/110mmHg，心率80/min。PE： 腹部可闻及收缩期血管杂音。其余无特殊。 实验室检查：肾功能正常。尿蛋白3+，24h尿蛋白定量4.98g。CT血管成像：右审体积较左肾小，实质变薄，右肾动脉起始处狭窄，长约1厘米。 病因 动脉粥样硬化：中老年人 纤维肌性发育不良：年轻、女性多见 大动脉炎：亚洲国家较常见 临床表现 肾血管性高血压：程度高、进展快、难控制、可伴有眼底病变。 缺血性肾病：肾功能进行性减退，肾小管功能障碍（夜尿增多、比重降低），患肾体积缩小。 部分患者可有腹部或腰背部血管杂音 原发病的肾外表现：冠心病、脑卒中、无脉病等。 诊断 超声：无创、经济，对纤维肌性发育不良敏感，但影响因素多，仅作为初步筛查手段。 放射性核素肾现象：联合卡托普利实验，观察肾脏摄取排泄功能，间接提供诊断信息。 CT血管成像：空间分辨率高，可三维重建。可能夸大狭窄程度。肾功能不全者慎用。 核磁共振血管成像：对肾动脉主干狭窄的特异性和敏感性均较高，但对分支狭窄分辨率较低。 肾动脉造影：诊断金标准。但为有创操作，且需要使用造影剂。 诊断的流程 肾动脉狭窄的诊疗流程 改自CECIL MEDICINE, 23rd EDITION，Chapter 126 治疗 经皮球囊扩张血管成形术：创伤小，尤其适用于纤维肌性发育不良者。 安置支架：适用于动脉粥样硬化及大动脉炎等易发生再狭窄的人群。 外科手术治疗：适合血管闭塞、伴动脉瘤等严重血管畸形的患者。 内科药物治疗：不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。双侧肾动脉狭窄者应慎用ACEI或ARB，可采用β受体阻滞剂类。 案例分析 本案例为老年男性，出现快速进展的恶性高血压。CTA提示右侧肾动脉狭窄。动脉粥样硬化相关可能性大。 治疗 单一部位的狭窄，不伴严重的血管畸形，首选经皮肾血管成形术。下图为术前血管造影。 治疗 球囊扩张后，狭窄明显改善，肾血供增加。考虑为动脉粥样相关可能性大，同期行支架植入术。 预后 术后，患者未服用降压药物，血压150/100mmHg。5天后痊愈出院。 患者随访至今，血压控制在140/90mmHg左右。