中国高等教育学历认证申请表2014青海.DOC

PAGE 中国高等教育学历认证申请表 郑重声明： “全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心”是教育部唯一授权开展中国高等教育学历认证的专门机构。 “中国高等教育学生信息网（）”是教育部唯一指定发布高等教育学历信息的网站。 地 址：青海省西宁市西山一巷5号青海省人力资源市场 邮政编码：810000 收件/收款人：周慧钧 咨询电话：0971-6131787 咨询邮箱：qhrcscw@163.com传 真：0971-6109440 此栏内容由工作人员填写 受理日期： 受理人： 邮 寄 费： 收款人： 认 证 费： 收款人： 认证费发票抬头： 发 票 号： 证 书 原 件：□有 □无 其他原件资料： [第① [第①步：填写申请人联系方式及认证目的] 联系人/收件人姓名（或收件单位名称）： 手机： E-mail： 收件地址： 邮编： 认证目的：□“专升本” □考研 □就业 □留学 □职业资格考试（司法考试等） □ 其它： [ [第②步：根据毕业证书填写学历基本信息] 姓名 中文： 英文（申请英文报告需填写）： 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 院校名称 院校所在省 专业名称 学历类别 □普通 □成人 □自考 □网络教育 □军队院校证书 □其他类型： 层次 □博士 □硕士 □本科 □专科 □第二学士学位 □其他 学制 入学日期 年 月 毕业日期 年 月 毕结业结论 □毕业 □结业 证书编号（电子注册号或学校编号） ? ? [ [第③步：勾选需要办理的项目] 类别 项目及价格 高等教育学历认证报告 □ 中文（95元/份） 份 □ 英文（150元/份） 份 高等教育认证报告备份 □ 中文（50元/份） 份 □ 英文（50元/份） 份 中等教育学历认证报告 □ 中文（150元/份） 份 □ 英文（150元/份） 份 大学成绩单认证 □ 中文（150元/份） 份 □ 英文（150元/份） 份 高考成绩单认证 □ 中文（150元/份） 份 □ 英文（150元/份） 份 ? ? [第④步：勾选 [第④步：勾选认证结果送达方式] □ 自 取 方 式 价 格 国 内 □西宁市内特快专递（EMS） 22元/封 □ 外埠特快专递 （EMS） 22元/封 [第⑤步：确认填写无误并签字] 我已仔细阅读《中国高等教育学历认证申请办法》和此表全部内容，理解并同意其中各项事宜，本人承诺申请学历认证所填写的内容与提供的材料均真实有效。 申请人签字： ??? ? ? ?