床边综合能力 (2).pptVIP

床边综合能力 放疗科 蔡华 主要内容 什么是护士床边综合能力？ 床边综合能力工作流程? 床边系统评估流程及方法? 护士床边综合能力？ 护士对病人进行床边系统查体，收集资料，汇报病历，提出护理问题，制定护理措施，落实护理措施，评价实施效果，进行健康教育的能力。 选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施 选择病人 根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多 准备物品 治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签 护理查体与医疗查体的区别 例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。 护士所做的身体评估应以护理为重点。 系统评估 1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘） 4、询问夜间睡眠情况 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤 6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。 系统评估---浅表淋巴结 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） （询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生） 8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸 系统评估---肺部听诊 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间 后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指） 10、听诊心率，脉搏，时间均≥30秒。 ——如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏瓣膜听诊区 1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。 可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛 触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。 12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。 如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。 如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。 13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。 16、检查四肢肌力。 双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈 双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级） 17、检查完毕，整理床单位。 肌力分级---六级 ?　　0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动。?　　Ⅰ级　可见肌肉轻微收缩。?　　Ⅱ级　肢体能在床上平行移动。?　　Ⅲ级　肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。?　　Ⅳ级　肢体能做对抗外界阻力的运动?　　Ⅴ级　肌力正常，运动自如。? 18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。 汇报病例 一般情况介绍 现病史、检查和化验的阳性结果 目前的治疗和护理 入院后的病情介绍 病例分析 目前存在的护理问题 根据护理问题采取的护理措施 考核 考核内容 汇报病史 床边评估 操作技能 理论和药理知识 应急能力 汇报病史 一般情况介绍 过去史、过敏史、家族史、遗传史等 目前治疗情况 现病史、检查和化验的阳性结果 入院后的病情介绍 (汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充满自信、条理清楚） 床边评估考核 自我介绍 解释、良好的沟通 有序地按系统进行评估 在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教 饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等的健康教育 操作技能考核 随机抽取 不违反操作原则 操作熟练有效 态度认真，关心爱护病人 考核评价 通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点 如何解决和关注护理问题关键点 假设1个病情变化的场景，考核应急处理