参保人员报销须知0113.pptVIP

基本医疗保险报销须知 综合业务受理和手工报销科 2015年1月13日 目 的 在于有效地交流与沟通，从而达到掌握办理流程，降低办事成本，减少一些不必要的矛盾，提高服务水平。 类 别 门诊保障待遇 住院保障待遇 起付标准 医院 社区 最高限额 起付标准（元） 医院级别 支付比例%（退休人员含统一补充保险） 年度累计支付上限（不含退休人员补充保险） 1300-3万 3万-4万 4万-10万 大于10万 基本医疗在职 1800元 70% 90% 2万 第一次1300元第二次及以后650元 一级 90% 95% 97% 85% 30万 二级 87% 92% 97% 85% 三级 85% 90% 95% 85% 基本退休70以下 1300元 85% 90% 2万 第一次1300元第二次及以后650元 一级 94% 97% 98.20% 90% 30万 二级 92.20% 95.20% 98.20% 90% 基本退休70以上 1300元 90% 90% 2万 三级 91% 94% 97% 90% 类 别 门诊保障待遇 住院保障待遇 起付标准 报销比例 最高限额（元） 起付标准 报销比例 最高限额（元） 一老 650元 50% 2000 1300元 70% 17万 一小 650元 50% 2000 650元 70% 17万 无业 650元 50% 2000 1300元 70% 17万 需要了解的几个名词 一、住院起付线 二、住院结算期 住院起付线 参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元。 半个起付线：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床。 1、参保人员在定点中医医院针灸科住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%” 关于参加基本医疗保险人员在定点中医医院就医有关问题的通知》（京劳社医发[2001]126号） 住院起付线 2、城市低保对象凭《北京市城市居民最低生活保障金领取证》住院就诊，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%。 （《低保证》原件和复印件，医疗机构核对无误后，将原件退给参保人员，复印件留存在定点医疗机构，做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件） 住院结算期 1、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期； 2、超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院； 3、超过180天的视为第三次住院； 4、超过270天的视为第四次住院。 申报时间 申报类型及所需材料 申报注意事项 申报注意事项 1、每月1-20日受理单据；办理时限：15个工作日，需进一步核查的可延长30个工作日。当年费用自3月开始受理。 2、在职人员当月发生的费用须在次月申报，否则系统会提示“欠费”； 3、截止日期：当年费用，须在次年1月20日之前报送，过期不再受理。 申报时间 申报时间 4、特殊情况。如： （1）跨年度住院、急诊留观的费用，次年3月开始申报受理。 （2）票据丢失，次年的4月1-30日方可申报，其他时间不再受理。 （3）其它特殊情况。 依据政策 办理条件 所需材料 门（急）诊费用申报 依据的政策、法规 1.《北京市人民政府关于修改北京市基本医疗保险规定的决定》（北京市人民政府第158号令）； 2.关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法（京劳社医发[2001]19号）； 3.关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知（京劳社医发[2001]23号）； 4.关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知（京劳社医保发［2001］39号）； 依据的政策、法规 5.关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知（京人社办发［2009］13号）； 6.关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知（京人社办发［2009］34号）； 7.关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知（京人社办发［2009］37号）； 8.关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知（京医保发[2009]40号） 9.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知（京人社医保发［2011］342号）。 可办理手工报销的条件 1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用； 2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用； 3.社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用； 4.手工报销期间就医发生的费用； 5.欠费期间就医发生的费用； 6.无生育险人员计划生育手术费用； 7.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的