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临床案例诊断分析和启示 急诊留观室 小讲课 案例一 男性患者 19岁，下午16时左右因头痛2小时来院就 诊。否认外伤史，查头颅CT示：珠网膜下腔出血可 疑。BP120/80mmHg，P80次/分，T37.6℃。血常 规WBC：13×109/l。予降颅压，营养脑细胞止血等 对症处理。 18时患者主诉头痛加剧，BP130/80mmHg，P90次 /分，予消炎痛栓纳肛缓解疼痛。19时主诉疼痛无好 转。无处理。至第二日患者疼痛无好转并且呈加重 趋势。患者神志清楚但坐卧不安，情绪烦躁。 处理 复查头颅CT 报告：无明显异常 监测生命体征 T40℃ 结果 经药物降温和消炎抗菌处理后患者体 温下降头痛明显好转，第三天出观。 启示 最简单最基础的基本生命体征监测 往往能提供可靠 护理缺陷： 患者入观时体温异常，没有及时监测体 温。 案例二 女性患者，54岁，因反复呕吐3小时来 院就诊，血常规：WBC11×109/L，诊 断急性胃肠炎入留观。治疗方案予消 炎抗菌止吐对症处理。输液2小时后， 患者主诉呕吐无好转，并伴有头晕症 状。当班医生考虑脑供血不足，予丹 参活血化淤治疗。1小时后患者上述症 状无缓解。 处理 头颅CT 报告：右侧枕叶出血 暂停活血化淤药并收治入院 启示 用药后症状仍不缓解的疾病，应 警惕。 案例三 女性患者，19岁，21：00因车祸导致头痛半小时来 院就诊，头颅CT检查无异常，收入留观室继续观 察。予消炎醒脑治疗。至第二天8：00患者症状无 缓解，主诉头痛恶心呕吐频繁。 复查头颅CT：硬膜下出血 案例四 女性患者，46岁，22：00因车祸致胸腹部疼痛来院 就诊，检查胸腹部CT无异常。诊断胸腹部闭合伤收 入留观室继续观察。次日凌晨0：10患者主诉腹痛 无好转，排便排气消失，查体腹部有压痛，无肌卫 和反跳痛，予清洁灌肠一次。1：30患者主诉腹痛 加剧。 复查腹部CT：考虑消化道穿孔，腹腔积液。 启示 有近期腹部外伤史的病人应禁食不 宜灌肠。应定时评估症状有无好 转，遵医嘱督促患者按时复查各类 检查。 护理缺陷： 有疑问时应及时询问医生 案例五 女性患者，22岁，转移性右下腹痛2小时，诊断阑 尾炎，因患者拒绝入院手术，21：00收入留观室继 续观察。予消炎抗菌治疗。第二日，患者主诉腹痛 较前好转，查体患者腹部外观略微膨隆但患者拒绝 按压腹部。 剖腹探查:阑尾炎穿孔,腹膜炎 案例六 女性患者，42岁，因腹痛3小时，诊断腹痛待查 14：00收入留观室观察。T39.5℃, 辅助检查：血常 规：10×109/L，腹部CT：无异常。予先锋六号消 炎抗菌治疗。输液结束后患者腹痛无好转, T40℃, 予安乃近药物降温后自行回家。次日凌晨5：00患 者腹痛剧烈再次来院就诊， T39.8℃，查体左中侧 腹部疼痛，疼痛在按压后缓解。 查尿常规:镜检白细胞(++++) 诊断:尿路感染 启示 外科腹痛疾病查体患者拒按。 内科腹痛疾病查体患者喜按。 案例七 女性患者，18岁，上午8点左右因右上腹痛十几小 时来院内科门诊就诊， T37.8℃, B超：提示胆囊 炎。转外科门诊，诊断：胆囊炎。中午收入留观 室，予消炎抗菌阿托品解痉止痛输液治疗。下午 16：30医生巡视病房发现患者精神萎软，面色灰 暗，脉搏细弱，血压70/50mmHg。查体：上腹部， 下腹部均有压痛。 思考 动脉瘤 体温升高无相应腹部体征 胰腺炎 查淀粉酶结果正常 肠扭转 疾病恶化速度过快 化脓性胆管炎 无Charcot三联症 内科会诊 抽血查心肌酶 报告结果异常 17：20患者因抢救无效，死亡！ 尸体解剖报告 分析 护理缺陷 1、未能及时评估用药效果（阿托品） 2、护理观察不到位（察言观色） 总结经验 重视生命体征的监测。 用药后症状无缓解的疾病应加强观察。 外伤病人定时复查，不能迷信第一次的检查报告。 特殊用药及时评价效果。 观察病情要勤思考多总结经验教训。 * * *