急性肾衰病人的护理_.pptVIP

辅助检查：影像学检查 1 肾脏超声检查：鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小 2 腹部X线平片：显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石 3 CT扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤 4 肾血管造影：怀疑肾动脉梗阻（栓塞、血栓形成、动脉瘤）时 辅助检查：肾组织活检 1. 可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾衰竭。 2. 原有肾脏疾病的患者发生急性肾衰竭。 3. 伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等。 4. 临床表现不典型者，肾活检鉴别是贫血/中毒性急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。 5. 临床诊断缺血或中毒性急性肾小管坏死，4～6周后肾功能不恢复。 指征：用于未明病因的肾性ARF 疾病诊断 诊断 　　急性肾损伤的诊断需要详细回顾患者的病史和入院前的病史、治疗史和用药史，合理地应用实验室及辅助检查，必要时，行肾活检明确诊断。根据患者的病情变化，绘制既往和近期Scr的变化曲线，及其与药物和各项干预性措施之间的关系，对于明确诊断具有重要意义。 疾病治疗 一般治疗 1.去除病因 2.维持内环境稳定 3.营养支持 4.处理并发症 肾脏替代治疗 一般治疗 1. 去除病因：停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。 2. 维持血流动力学稳定： 　（1） 维持液体平衡：对于急性肾衰竭患者或急性肾衰竭风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容。 （2） 血管活性药物：血管源性休克或急性肾衰竭风险患者建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急性肾衰竭。 　　（3） 程序化血流动力学管理：建议必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或感染性休克患者急性肾衰竭进展或恶化。　　 3. 保证足够营养摄入：优先考虑肠内营养途径，摄取总热量20~30kcal/kg/d 　　（1）不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg/d 　　（2）肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d。 　　（3）高分解、行连续性肾脏替代治疗治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达1.7g/kg/d。 4.并发症及其处理 肾脏替代治疗（RRT） 1 治疗原则 　 (1)根据病情可以选择以下血液净化方式： 　　a）连续性肾脏替代治疗（continunous renal replacement therapy, CRRT） 　　b）血液透析(hemodialysis, HD) 　　c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 　　d）持续缓慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED) (2)治疗处方：因人而异，根据具体情况选择不同的治疗模式、治疗剂量和抗凝剂等 2 治疗目的 　　(1) 维持水、电解平衡和内环境稳定 　　(2) 避免肾脏的进一步损伤 　　(3) 促进肾功能的恢复 　　(4) 为其他治疗创造条件 3 肾脏替代治疗的绝对指征 4 肾脏替代治疗方式 （1）开始肾脏替代治疗的时机 　　a）在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始肾脏替代治疗 　　b）开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况 (2)停止肾脏替代治疗的时机 　　a）肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为：尿量增加（不适用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降； 　　b）肌酐清除率12ml/min可以考虑停止肾脏替代，20ml/min可以停止肾脏替代； 　　c）要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式； 　　d）建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率。 (3)肾脏替代治疗剂量和方案 　　a）开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平衡应当个体化； 　　b）急性肾损伤时Kt/V 应达到 3.9/周； 　　c）CVVH置换量至少20-25ml/kg·h，并强调个体化； 　　d）特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等； 　　e）为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。 (4) 缓冲碱 　　a）推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者； 　　b）无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝，并替代碳酸氢盐碱基； 　　c）透析液和置换液要求无菌，达到甚至超过AAMI（美国医疗仪器促进协会）标准，以减少脓毒症的发生。 (5) 血管通路 　　a）建议急性肾衰竭患者