常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表格.docVIP

常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表 单位名称： 姓 名 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 性 别 出生年月 年 月 受到事故伤害时间（或职业病诊断时间） 年 月 日 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 鉴定科室 《工伤情形判定书》编号 参加工伤保险时间 参保年月： 年 月参保编号： 事故伤害（或职业病）发生、治疗经过，目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 单位意见： （盖章或签名） 年 月 日 单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 伤者联系电话： 通讯地址： 邮编： 医 学 鉴 定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 鉴 定 结 论 医疗卫生专家鉴定结论建议： 符合伤残类别