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病例讨论Case Discussion 赵海金 南方医科大学南方医院呼吸内科 呼吸道疾病主要症状 急性、慢性咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 气促、呼吸困难 呼吸道主要疾病 肺炎 COPD 哮喘 支气管扩张 肺结核/胸腔积液 肺癌 拿到一个病例，怎样分析？ 一、病人的主诉症状 二、体征和实验室检查结果 三、病史 四、诊治经过 五、综合判断 慢性咳嗽 公交车上，突然一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!” 白衣男子惊讶：“啊?” 妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!” 妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?” 白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。” 此时，公交车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?” “慢性咳嗽诊疗中心”（本教室） 本教室医务人员 实验室检查 影像学检查 内镜检查 肺功能检查 心功能检查 药房 慢性咳嗽的定义 急性咳嗽（3周）：感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性咽炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（哮喘） 亚急性咳嗽（3～8周）：感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘 慢性咳嗽（≥8周） 慢性咳嗽的病因分类 一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽 病例一病史 “白衣男子”的父亲，≥8周咳嗽 原发性高血压病史10年，平素用药为拜新同30mg po qd，2009年12月自测血压波动于140/85mmHg～160/100mmHg，1月初至地段医院就诊，予加用洛汀新10mg po qd 1月下旬开始咳嗽，地段医院摄胸片未见明显异常，予枇杷止咳露口服，无改善 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 病例一诊治 停用洛汀新（贝那普利）一周，咳嗽消失 诊断：ACEI相关性咳嗽 治疗：禁用ACEI类，更换高血压治疗用药 病例二病史 “白衣男子” 本人，≥8周咳嗽 多年的慢性咳嗽，白天为主 感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑 既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感 地段医院摄胸片未见明显异常 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？ 病例二诊治 门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着 血常规、肺功能检查无异常 喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鹅卵石”样病变 诊断？ 病例二诊治 诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS） 原称：鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS） 治疗：减充血剂（麻黄素）、抗组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、 中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染 预防：避免受凉、过敏物吸入 UACS诊断标准 1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3.鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5.经针对性治疗后咳嗽缓解 病例三病史 女，16岁，≥8周咳嗽 多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显 感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显 2010年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予希刻劳口服一周后症状无缓解 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？病史中要注意问什么? 病例三诊治 追问病史，患者无明显胸闷、气急症状 追问家族史，其母亲有“哮喘”、“过敏性皮炎”病史 行肺功能检查，在吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18％（290ml） 诊断？ 病例三诊治 诊断：咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA） 如何治疗? （与哮喘相似）吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂，口服复方茶碱类亦有效，疗程6～8周 CVA临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。 感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。 CVA诊断标准 1.慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 2.支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20％ 3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 如果是你接诊此病人，你要跟病人交代什么，以避免或减少未来哮喘发作？ 病例四病史 女性，56岁，≥8周咳嗽 以干咳为主，偶咳白色粘痰 咳嗽以白天为主，夜间或平躺时较少出现 体重超重，常有嗳气、返酸、