肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27.docVIP

PAGE PAGE 6 2014年第四季度临床业务性护理查房 科室：肝胆外科一中心二科 时 间：2014.11.27 地 点：肝胆外科一中心二科护士站、病房、学习室 参加人员：白志芳、陶红伟、孟显娇、薛凯、杨晓、牛秀娟、周艳芳、石冲、赵雅莉、张晓蕙、黄秋霞、苏宁、张珍、周佳丽、黄捷、尹欢欢、焦娜娜、王瑞 主持人：王瑞兰 主讲人：张珍 查房内容：肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗的护理 讨论： 未参加人员：苏宁、周艳芳、牛秀娟、陶红伟、薛凯、周佳丽、杨晓、赵雅莉、焦娜娜 查房内容记录人：尹欢欢 临床业务性护理查房 查房科室：肝胆外科一中心二科 查房时间：2014年11月10日 查房地点：学习室 查房对象：王俊 查房内容：临床业务性查房 ：肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗术后护理 查房流程：1）张珍：病历汇报 2）张珍：床旁查体（略） 3）张珍：提出主要护理问题及措施 4）张珍：相关疾病知识学习 6）护士发言 7）护士长总结 查房时限：时间：40-60分钟 主持人：王瑞兰 主讲人：张珍 责任护士：尹欢欢 参加人员： 补学习人员： 时间：2014.11.27 病历汇报： 姓名：王俊 床号：26 性别：男 年龄：22岁 诊断：肝占位——肝腺瘤 护理级别：二级护理； 入院时间：2014-10-20，11：40入院 病情介绍： 患者主因“间断肝区不适1月，发现肝占位20天”于2014-10-20，11：40入院，无发热，精神尚可，生命体征平稳，无心理异常表现，生活自理，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：肝糖原累积症病史17年，未正规治疗，否认“高血压、糖尿病、肺结核”等病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 2014-10-31上午在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除，S2、7段肿瘤射频热毁损治疗术，手术顺利，麻醉满意。术中给予持续静脉滴入葡萄糖溶液，连续监测患者血糖维持于正常水平。16：20术后安返ICU。 术后当日护理评估（10月31日）：患者神志清，精神差，持续低流量吸氧2升/分，禁食水。胃管、尿管、右颈内深静脉置管均固定好，右肝上、右肝下引流管固定通畅，引流液为淡血性，医嘱予多功能心电监护。20:10患者诉腹部切口疼痛，长海痛尺评分为4分，遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射对症处理。17:50遵医嘱予50%葡萄糖注射液500ml以60ml/h静滴，1次/1小时血糖，在0.9氯化钠注射液39ml+胰岛素注射液40单位组液体以1ml/h微量泵泵入维持下，血糖波动于3.7-8.5mmol/L，06:10心率123次/分，遵医嘱予酒石酸美托洛尔片12.5mg胃管注入，半小时后降至正常。11月1日10：50转入病房。 术后第1日（11月1日）：11:08遵医嘱予拔除胃管，停禁食、水改全流饮食，11:50患者在家属协助下饮酸奶及温开水量约40ml后诉腹胀，遵医嘱开塞露40ml纳肛后症状未较前缓解，遵医嘱予氯化钠注射液1000ml清洁灌肠，患者解少量稀水样便，诉腹胀稍微缓解，12:55患者仍诉腹胀，遵医嘱予留置胃管，接一次性负压引流瓶，诉症状较前缓解，停全流饮食改禁食、水。夜间患者出现3次腹胀，予对症处理后稍缓解。。转入当天50%葡萄糖注射液以50ml/h静滴，1h监测一次血糖，胰岛素稀释液根据血糖值调整泵速，维持血糖，日间血糖值波动于6.0—13.4mmol/L之间，20:00测血糖16.5mmol/L，遵医嘱将胰岛素泵速调至3ml/h，21:40将50%葡萄糖注射液调至40ml/h静滴，23:00测血糖13.3mmol/L，遵医嘱胰岛素稀释液4ml静推，夜间血糖值波动于10.6—16.5mmol/L之间。23:45心率127次/分，遵医嘱盐酸艾司洛尔稀释液以4ml/h泵入，夜间心率波动于102—127次/分之间。 术后第2日（11月2日）：神志清，精神较好，全身骨突处皮肤完好，无压红，口腔黏膜完好无破损，全身各管道均固定好、通畅，09:20今晨血气分析结果示：血钾2.9mmol/L，予15%氯化钾注射液30ml以3ml|h微量泵泵入（考虑和泵入高糖及胰岛素有关），23:40盐酸艾司洛尔稀释液泵毕，心率100次/分，张昆医生嘱暂停止泵入，14:00予拔除尿管，自解小便量约500ml，23:00 50%葡萄糖注射液泵毕，遵医嘱予10%葡萄糖注射液500ml以150ml/h输液泵泵入，03:00诉腹胀，开塞露40ml纳肛后患者解黄色稀水样便两次，诉腹胀症状缓解。24h血糖值波动于7.7—10.0mmol/L之间。 术后第3日（11月