腔镜镜头的管理-完整版.docVIP

瑞安市中医院质量持续改进记录表 实施范围： 手术室 责任部门： 手术室 编码：2017-001 项目名称 腔镜镜头的管理 问题陈述 近几年来随着医学技术的突飞猛进、微创理念的逐步发展，微创手术也从而遍及了全国上下大大小小的医院，当然我们中医院也不甘落后，微创技术水平也日益增长，随之手术量日益增多，但是我科在对腔镜镜头的管理上却存在诸多的问题，没有实施系统化的管理，镜头没有标号、没有登记、签名，导致科内护理人员对此块工作责任心的欠缺；无菌包中的镜头个数没有根据临床实际手术量合理分配打包消毒，导致镜头浪费科室费用增加；镜头转换头也没有进行科学化的管理，导致降低了护士工作效率，延误手术时间，影响了手术医生的满意度。为了加强腔镜镜头的系统化管理，保证各科腔镜手术的顺利进行，故我科决定上半年持续质量改进的内容为腔镜镜头的管理。 预期目标 到2017年5月底腔镜镜头的管理，镜头与导光束的匹配率提高到100%，镜头的完好率100%，镜头转换头在位率100%，预处理合格率98%。 项目负责人 苏墨影、钱伟飞 组员 苏墨影、钱伟飞、蔡雪飞、刘欢、项亦瑾、林云羽、何晓芬、丁雯雯、薛博伟 分析现状、发现问题 P-计划 （围绕人、制度、流程、工作环境等进行分析） 一、 二、确定主要原因： 1、未制定镜头管理的相关制度与流程。 2、护士长、总务护士未对腔镜镜头做细节管理与监督。 3、镜头盒数量不够，导致镜头个数在无菌包分布不合理。 4、供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。 5、未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。 三、制定计划：（根据主要原因、措施目标、负责人、完成时间制定表格） 主要原因 措施 目标 负责人 完成时间 未制定镜头管理的相关制度与流程。 1、制定腔镜镜头管理的相关制度与流程。 2、组织全科护士学习相关制度与处理流程。 3、指导科室护士根据该制度与流程去落实。 4、加强落实与检查。 1、制定好流程，手术室护士人人掌握该制度。 2、所有执行人员能够去严格落实。 3、质控员每月定期检查执行情况。。 苏墨影 蔡雪飞 2017年3月 护士长、总务护士未对腔镜镜头做细节管理与监督。 1、护士长与总务护士整理每个镜头的镜头转换头，并确认与何种导光束匹配。 2、巡回护士、总务护士做好各腔镜镜头的编码标记。 3、总务护士对巡回护士的制度与流程的落实进行监督，护士长不定期抽查。 手术室护士、护工各司其职。 苏墨影 蔡雪飞 钱伟飞 林云羽 项亦瑾 刘欢 薛博伟 2017年3月、4月 镜头盒数量不够，导致镜头个数在无菌包分布不合理。 1、寻找科内镜头盒及替代镜头盒，并做合适的镜头个数调整。 镜头盒个数足够，镜头无菌包中个数合适。 苏墨影 项亦瑾 钱伟飞 刘欢 2017年3月 供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。 将镜头和导光束相对应的名称发给供应室护士长，并要求明确标注。 供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注明确。 苏墨影 蔡雪飞 林云羽 护工2 2017年3月 未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。 1、护士长制作镜头使用登记表。 2、护士长不定期检查镜头使用登记情况，如遇问题根据登记表查找当事人落实责任问题。 镜头使用后及时做好检查核对登记，并且登记无空缺。 苏墨影 蔡雪飞 钱伟飞 2017年3-5月 四、设定预期目标 2月底制定腹腔镜的保养和维护制度、腔镜镜头管理评分标准、腔镜镜头的正确使用流程，同时按评分每月进行质量查。 3月镜头与导光束的匹配率提高到87%，镜头转换头的存在率92%，预处理合格率95%。 5月镜头与导光束的匹配率提高到98%，镜头转换头的存在率100%，预处理合格率98%。 分阶段实施内容 D-执行 （按照措施计划的要求去做） 开始 时间 项目 负责人 实施内容 2017-02 苏墨影 钱伟飞 1、制定制定腹腔镜的保养和维护制度。 2、制定手术室腔镜镜头管理评分标准。 3、规定腔镜镜头的正确使用流程。 4、制作腔镜镜头的使用登记表。 2017-3 蔡雪飞 钱伟飞 找出镜头盒及替代镜头盒 2017-3 苏墨影 钱伟飞 蔡雪飞 1、将各镜头做好编码。2、确认镜头转换头在位并匹配。3、镜头完整性检查。4、镜头在无菌包中个数的合理分配。5、镜头与冷光源匹配。6、提供并要求供应室标注明确的物品名称。 2017-3 苏墨影 钱伟飞 蔡雪飞 1、手术室护士能够知晓自己在腔镜镜头管理中承担的角色和职责。 2、相关人员按流程严格落实制度。 2017年3月 苏墨影 钱伟飞 质控员每月检查腔镜镜头管理情况。 护士长不定期检查腔镜镜头管理落实的各个环节。 2017年5月底 苏墨影 进行一次全面