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产妇分娩援助申请表 申请编号：____________ 申请人 申请日期 联系电话 家庭地址 申请证件 □身份证 □户口本 注：查阅原件、留复印件，集体户口须有集体首页 申 请 事 项 疾病类型(请选一项)：□子宫肌瘤 □重度宫颈糜烂 □宫外孕 □不孕不育 □产科分娩 援助类型(请选一项)：□重症援助 减免部分费用 □特困援助 免费检查与手术 申请人签字：______________ 申 请 材 料 申请人须持妇科重症疾病检查报告、南华妇科医院诊断证明及出院后的缴费证明， 选择以下援助类型： 重症援助申请材料（请选一项） □街道、村委、工作单位出具贫困和收入证明（留原件） □低保卡（查阅原件，留复印件） □残疾证（查阅原件、留复印件） 特困援助申请材料 □镇级以上民政部门受理或出具的困难证明材料（留原件） 受 理 意 见 _______________： □受理 □不受理 原因：___________________________________________ 你申请的_______________________________援助事项，我处予以受理，