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常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表 （停工留薪期确认） 用人单位名称： 姓 名 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 性 别 出生年月 年 月 发生工伤时间（或职业病诊断时间） 年 月 日 就诊医院 住院病历号 医疗诊断结论 已停工留 薪时间 《认定工伤决定书》编号 参加工伤保险情况 参保年月： 年 月 参保编号： 工伤发生、治疗经过、目前残疾情况： 申请人（签章）： 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编： 医 学鉴定 病史、体格检查、辅助检查、诊断结论： 体检医师（签章）： 体检医院（盖章）： 年 月 日 年 月 日 医疗卫生专家鉴定结论建议： 从工伤发生之日起，停工留薪期为 个月。 医疗卫生专家（签章）：