巢湖学院教职工医疗补助（门诊费用）报销单（表格一）.docVIP

巢湖学院教职工医疗补助(门诊费用)报销单(表一) 填报人（签名）： 填报时间： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 所在部门负责人（签字盖章） 职工状态 在职（ ） 退休（ ） 教授（正高）（ ） 在职校级（ ） 离休（退休校级）（ ）√ 普通门诊费用报销填报单 发票张数 合计 定点医院发票 原发票 金额 合计（元） 现金支付 医保刷卡小票 医保账户 其它 退回发票张数 扣门槛费 1000元 剔除金额 合计（元） 退回发票金额（元） 就诊医院 1 2 2 3 纳入报销基数金额（元） 报销比例 % 初审报销金额（元） 备注 说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）门诊定点医院以外就诊的转诊审批报告。 特殊病（包括其他报销类别）门诊医疗费用报销填报单 发票张数 原发票金额 定点医院 特殊病病种 医保审定年费用标准 退回发票数 退回发票金额 实付现金额 合计剔除金额 纳入报销基数金额 报销比例 % 初审报销金额 说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）特殊病卡；（3）其他需要提供的相关材料等。 上述各项初审报销合计人民币（大写）： ￥： “医助办”初审人 复核人 财务报销合计人民币（大写）：