《2018-NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读.docVIP

《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读 作者：卢淮武，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东 广州 510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@163.com近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2018 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第2版）》。本文结合2018年3月底在美国新奥尔良召开的美国妇科肿瘤年会（SGO）的新进展，对新版指南进行简要解读。1与临床处理密切相关的主要更新 1.1 化疗方法的更新 初次化疗及新辅助化疗改为以铂为基础的方案，不再强调TC（紫杉醇 卡铂）方案。铂敏感第1次复发再次使用以铂为基础的联合化疗方案后临床缓解者，2017版建议6疗程，2018版建议根据病情变化而定。1.1.1 老年人和有合并症患者的化疗方案 老年人定义改为＞70岁。除了原来推荐的低剂量紫杉醇和卡铂周疗方案外，增加了2个化疗方案：（1）卡铂AUC 5每3周重复。（2）紫杉醇135mg/m2 卡铂AUC 5每3周重复。1.1.2 Ⅱ～Ⅳ期黏液性癌 选择氟尿嘧啶（5-FU） 甲酰四氢叶酸 奥沙利铂和卡倍他滨 奥沙利铂两个化疗方案时，可以选择性加用贝伐珠单抗。1.1.3 按Ⅰ期和Ⅱ～Ⅳ期分别列出化疗方案，Ⅰ期的化疗方案为：（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h 卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共3～6疗程（首选）。（2）卡铂 AUC 5 脂质体多柔比星30mg/m2，每4周重复，共3～6疗程。（3）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h 卡铂 AUC 5～6静脉滴注＞1h，每3周重复，共6疗程。Ⅱ～Ⅳ期推荐的7个化疗方案和2017版相同。1.1.4 复发患者 推荐的药物、其他潜在有效药物做了相应的调整，增加了某些情况下有用药物的表格。1.2 靶向药物的使用 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者初治一线化疗后的维持治疗：若初始治疗没使用贝伐珠单抗，完全缓解后使用帕唑帕尼维持治疗的证据由2B变为3类。不再推荐使用紫杉醇维持治疗。若初始治疗包括贝伐珠单抗，部分或完全缓解后可使用贝伐珠单抗维持治疗。进展按未控和复发癌处理。1.2.1 铂敏感复发 先考虑再次减瘤术，术后再次以铂为基础的化疗，若在化疗过程中加用了贝伐珠单抗，化疗后达到部分或完全缓解者，考虑贝伐珠单抗维持治疗。也可以考虑尼拉帕尼或奥拉帕尼或雷卡帕尼维持治疗。已完成≥二线的以铂为基础的化疗，在开始使用PARP抑制剂维持治疗前可以间断使用贝伐珠单抗。1.2.2 贝伐珠单抗 如果新辅助化疗包括了贝伐珠单抗，在间歇性减瘤术（IDS）6周前必须停止使用贝伐珠单抗。1.2.3 其他 可接受的维持治疗增加了某些情况下有用的药物，列出了各种靶向药物的名称和推荐使用情况。1.3 其他更新 在2017版中，Ⅱ期低级别浆液性癌和G1级子宫内膜样腺癌的初始治疗和ⅠC期相同，2018版归入Ⅲ～Ⅳ期。Ⅱ～Ⅳ期化疗后可以选择观察或内分泌维持治疗（2B），例如，芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）、亮丙瑞林、他莫昔芬。简化恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤随访表，分为0～2年和2年后。推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设施中进行。检测项目至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。根据AJCC癌症分期指南第8版，分期表格对应更新。2手术原则 2.1 总原则 （1）下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或2次减瘤术。（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。2.2 手术记录 手术记录必须包括以下内容：（1）描述减瘤术前盆腔，中腹部，上腹部原发疾病的范围。（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。2.3 初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 （1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病