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教学查房——心肌梗塞 浙江省云和县人民医院 官兴荣 病史 主诉：“突发左胸痛1小时余”入院。 病史：1小时前睡觉时突发左胸痛，无压榨感，无他处反射痛，略感胸闷气促，大汗淋漓，骑自行车到医院。近1年 常有胸痛发作，但每次持续1分钟即缓解 既往史：既往有“血压偏高”病史，嗜酒40余年，日饮白酒半斤。抽烟每天2包，40年。 入院查体：T：36.5℃ P：60次/分BP：161/105mmHg，颈静脉无充盈；两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。 辅助检查 血常规：CRP0.5mg/L，WBC10.35×10`9/L，N%41.4％，HGB 152g/L，PLT284×10`9 /L。 血生化：Cr55umol/L，BNU4.52mmol/L，BS7mmol/L，CK-MB8U/L， 凝血功能：PT 11.0秒，INR0.92，纤维蛋白原 1.885g/L，APTT 23.9秒，TT 23.5秒，D二聚体 0.26mg/L ； 4时27分：pro-BNP100pg/ml，CK-MB5ng/ml，肌钙蛋白I1ng/ml，肌红蛋白50ng/ml； 4时03分心电图 返回 4时15分加做后壁及右室导联心电图 病史特点 突发左胸痛1小时余，既往有“胸痛”病史。 有高血压，嗜酒40余年，日饮白酒半斤。抽烟每天2包，40年。 查体：BP：161/105mmHg，两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿 心电图：急性下壁心梗？ 心肌标记物：正常 诊断和鉴别诊断 是心肌梗死？还是变异性心绞痛？ 于5时36分复查心肌标记物：CK-MB5ng/ml，肌钙蛋白I 1ng/ml，肌红蛋白 78.0ng/ml；还是正常。 要不要溶栓？ 心肌梗塞诊断 胸痛病史 心电图表现 开始T波高耸， 接着ST段抬高， 接着出现Q波 心肌标记物增高 肌红蛋白最早开始，24~48小时后恢复 肌钙蛋白可能6小时后出现，持续时间长 CK-MB4~6小时出现，3~4天恢复 3项中符合2项就可以诊断心肌梗塞。 患者4时21分与4时24分心电图变化明显，存在动态变化，诊断心肌梗塞明确，不必等心肌标记物，若出现心肌标记物后已失去溶栓时机。 肌钙蛋白分T和I，T更灵敏，但化验室条件要求高，一般医院只能检测I。部分病人肌钙蛋白只有T增高。 胸痛危及生命病因 心肌梗塞：心电图及心肌标记物 肺梗塞：d-二聚体升高 主动脉夹层：高血压、剧痛、CT及CTA 气胸：胸片，本例基本排除。 心肌梗死是胸痛最常见病因，胸痛病人首先要做心电图检查 心肌梗死定位 下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF 前壁：V3、V4、V5 广泛前壁： V1、V2、V3、V4、V5 侧壁：V5、V6 高侧壁：Ⅰ、avL 后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R 下壁心梗一定要排除右室及后壁心梗（18导联，本例就是） V1、v2、V3压低可能是后壁心梗镜像改变 avR导联ST段抬高伴其他导联ST段广泛压低可能是左主干病变， 下壁及右室容易发生房室传导阻滞及病窦 胸痛病人常规18导联心电图 胸痛1天于6时15分入院，入院时血压186/99mmHg，痛苦貌。两肺未闻及罗音，心率73次/分，闻及早搏，无杂音。 急诊室立即查血常规、心肌标记物、肺部CT。 肺部CT报告正常，7时查心电图： 18导联心电图 V1、V2、V3、V4导联ST段压低明显，一定要考虑后壁心肌梗死，加做18导联心电图是侧壁、后壁心肌梗死。 林某，突发胸闷入院，心电图见右图avR导联ST段抬高伴其他导联ST段广泛压低。患者1小时后发生心跳骤停，由于准备及时，抢救成功。 鉴别 主动脉夹层：血压高，剧痛，可能有ST抬高，CT检查可以帮助。 肺栓塞：缺氧、晕厥等症状，D-二聚体升高。该患者可以排除。 气胸：胸片改变。 心肌梗死治疗 血管重建 抗栓抗血小板 改善心肌重构 危险因素控制 血管重建 急诊PCI 溶栓：尿激酶、r-tpA 尿激酶150~200万半小时内静滴，溶栓后6~8小时肝素或低分子肝素抗凝。 r-tpA100mg溶栓， 6小时内90分钟给药法，15mg—50mg—35mg， 超过6小时3小时给药法10mg—50mg—10mg，q30min。 低分子肝素溶栓前30mg静推，15分钟后1.0mg/kg q12h。如果75岁禁用负荷量。 溶栓再通指标 胸痛缓解 ST段回落50%以上 再灌注性心律失常（室早，加速性室速） 肌酶高峰提前。 溶栓前心电图 溶栓后心电