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肝病患者围术期凝血异常的监测和治疗Perioperative monitoring and treatment of Coagulopathy in hepatic diseased patients 首都医科大学北京友谊医院 田 鸣 2005-6-8 前 言 肝病患者 术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍 术中有大出血等多种影响血凝的可能因素 治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害 围术期需要对凝血功能进行监测和治疗 提 纲 一、肝病患者围术期凝血异常的原因 二、围术期凝血功能的监测 常规监测, TEG, Sonoclot凝血监测仪 三、凝血障碍的治疗 肝移植的特点 四、治疗效果的评价 五、病例分析 一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因： 肝脏合成凝血因子障碍 纤溶亢进 血小板减少 凝血物质的丢失和稀释 医源性的凝血障碍 1、? 肝脏合成凝血因子障碍 凝血因子II、VII、IX、X 等合成减少。 致 PT 和 APTT 延长 仅当凝血因子降至正常水平的30％以下时才能引起明显地出血 而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的 2、纤溶亢进 t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降 （tissue plasminogen activator 组织纤溶酶原激活物） 纤维蛋白溶解的抑制物减少 如?2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI） D－二聚体（D-Dimer）和 FDP 升高 3、? 血小板减少 肝病的血液稀释，脾功能亢进 此外血小板功能也受抑制 在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合 术前血小板计数? 50?109/L 是增加围术期出血的一个预兆 4、? 凝血物质的丢失和稀释 术前门脉高压患者反复上消化道大出血 肝脏手术本身易失血 导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失 术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释 使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度 肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降 因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍 5、? 医源性的凝血障碍 除扩容导致的血浆稀释外： 术前未停用抗凝药 新近的血液透析或术中使用了肝素 大量快速输入红细胞或血浆 肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT） 无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰 二、围术期凝血功能的监测 常规凝血功能监测 凝血时间（ACT, PT, aPTT） 凝血因子测定（Fibrinogen ） 细胞计数器（血小板计数） 凝血功能监测 Thromboelastogram -(TEG) Sonoclot 分析仪-(SCA) Coagulation Pathways and Clotting Factors 1、? 常规凝血功能监测 常用的凝血检测包括： ① 凝血项目：PT，APTT，Fib ② 纤溶项目：D-Dimer及FDP。 ③ 床边项目：激活凝血时间 ACT。 ④ 血常规：血球压积和血小板计数。 ① 凝血项目： PT 是反映凝血因子的最重要指标 以国际标准化比值（international normalised ratio INR）表示 INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏时增高 多数肝移植的 INR 在 1.5～3，严重可达3～5 INR ? 2.0 及格 Fib 正常值在 2.0～4.0g/L，1.0g/L 及格 ② 纤溶项目： 重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进 肝移植分离肝脏时也可产生大量的 t-PA 及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗 正常值0.5mg/L ③ 床边项目： 激活凝血时间 ACT 是对普通肝素效应的经典检测方法 可以指导鱼精蛋白的使用 ④ 血常规： 血球压积 血小板计数 对指导成分输血有明确的意义。 2、? 血栓弹力图仪（Thromboelastography TEG） 检测血块形成全过程的血块强度变化 有图形显示和数据指标 已经被广泛用于肝移植的血凝监测 TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息 TEG参数图解 3、? Sonoclot Analyzer （SCA） Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪 是将ACT与TEG结合的监测凝血功能的仪器 与TEG相似，能监测凝血全过程的粘弹性变化，包括凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标 SCA检测的速度较TEG快 能同时监测肝素的影响和血小板功能 Sonoclot Coagulation Platelet Function Analyzer (SCA) How does theSonoclot Analyzer Work? Viscosity Monitoring with theSonoclot Analyzer Step