大病关爱救助申请审批表.DOC

宜昌市城区大病关爱救助申请审批表 姓 名 性 别 相 片 户 籍 出生年月 联 系 人 联系电话 工作单位 家庭住址 患病种类 身份证号 申请 救助 理由 申请人： 年 月 日 村（居）委会审核意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 乡镇（街办）审核意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 区慈善协会（高新区社管办）审核意见 医疗总费用 报销费用明细 报销费用 合计 医疗保险报销费用 大病保险报销费用 商业保险报销费用 政府救助 金额 自负费用 申请救助金额 负责人签字 ： （盖章） 年 月 日 市慈善总会项目部审核结论 核算救助金额 市慈善总会 审批意见 经大病关爱评审会评审，符合救助条件，同意给予救助 。 负责人签字 ： （盖章） 年 月 日 申 报 说 明 1、“申请救助理由”栏须如实填写家庭人口、经济状况、患何种疾病，以及自负医疗费无力支付原因等情况。 2、各地在申报时，须将《宜昌市城区大病关爱救助实施办法》第十三条规定的材料依次附后。 3、申请救助金额由各区慈善协会（高新区社管办）按《办法》规定的救助比例如实核算填写。 4、申请人应如实填写和提供所需资料，负责审核的单位要认真履责，否责，一律取消被救助对象的资格，同时对相关单位和人员予以严肃追责。 5、市慈善总会将对拟救助的对象在公众媒体上公示，若救助对象不同意公示，视为放弃救助。