廊坊城镇职工医疗保险参保人员.DOCVIP

廊坊市城镇职工医疗保险参保人员 长期驻外就医申请表 申报单位： 参保地： 驻外单位名称 驻外详细地址 联系电话 邮政编码 驻外人数 定点 医院 （1） 医院 名称 定点 医院 （2） 医院 名称 医院 地址 医院 地址 联系 电话 医院 级别 联系 电话 医院级别 定点 医院 （3） 医院 名称 定点 医院 （4） 医院 名称 医院 地址 医院 地址 联系 电话 医院 级别 联系电话 医院级别 居住地医疗保险经办 机构意见（盖章） 年 月 日 参保单位及驻外分支机构意见（盖章） 年 月 日 医保中心意见 （盖章） 年 月 日 备注： 1、长期驻外人员是指在本统筹地区参保、派驻外地工作一年以上的在职职工。长期驻外人员由单位统一办理长期驻外就医手续。在工作地选择四家县级以上有住院资格的公立医疗机构（由所选医院盖章），作为该地区所有长期驻外人员的住院医院，其中级别最高的医院可作为门诊特殊疾病指定医院。 2、长期驻外单位须同时报送： = 1 \* GB3 ①《廊坊市城镇职工医疗保险参保人员长期驻外就医申请表》（经单位盖章、驻外机构盖章），并附长期驻外人员名单（纸质、电子版）；②劳务派遣合同复印件。 3、长期驻外人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医。因病情需要转往非选定医疗机构治疗的（含统筹区内定点医疗机构），应由所选定的医疗机构中级别最高的医疗机构开具转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构告知。所转医院应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构，且为三级甲等以上（含三级甲等）医疗机构或二级以上（含二级）专科医院。 4、本表一式两份，由医保中心和参保单位各一份，并作为医保中心结帐的重要凭证。