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前臂骨折病历
交口县石口乡卫生院
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
民 族:
婚姻状况:
出 生 地:
职 业:
入院记录:
记录日期:
陈 述 者:患者本人
主诉:左前臂骨折2天
现病史:患者2天前不慎撞在铁栏杆上,撞伤左前臂,急送县医院后,X片提示左前臂尺骨中段骨折,在急诊处置后今日来我院住院观察治疗,入院时患者精神疲乏,饮食一般,睡眠正常,二便正常。
既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史。
结婚史:
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温:36.8℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:12
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽
眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。
耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。
听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。
叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.5
= 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II
3
2.5
= 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III
4
3
= 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV
7.0
= 5 \* ROMAN \* MERGEFORMAT V
8.5
锁骨中线距前正中线距离为9cm.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器未查
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,左前臂用石膏包扎固定
神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、左前臂尺骨中段骨折 1、左前臂尺骨中段骨折
病程记录
首次病程记录
2012年 月 日
患者 , 性, 岁生于原籍。主因左前臂骨折2天入院。
本病历特点
1、主因左前臂骨折2天入院。
2查体:体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。左前臂尺骨中段骨折(县医院X片提示)用石膏绷带包扎固定。
初步诊断:1、左前臂尺骨中段骨折
诊断依据:1、县医院X片提示左前臂尺骨中段骨折。
四、诊断鉴别:诊断明确,无需鉴别。
五、诊疗计划:1、 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II级护理。
2、普通饮食
3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。
医师签字:
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