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国家基本公共卫生服务规范 （山东 2017 年版） 居民健康档案管理服务规范解读 主要内容 1. 服务主体（谁来做） 2. 服务对象（为谁做） 3. 服务内容（做什么） 4. 服务方法（如何做） 5. 服务要求       6.工作指标 1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）负责首次建立居民健 康档案、更新信息、保存档案； 2.其他医疗卫生机构负责将相关医疗 卫生服务信息及时汇总、更新至健康 档案； 3.各级卫生计生行政部门负责健康档 案的监督与管理。 辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)。 1.一般人群 2.重点人群： 0～6 岁儿童、孕产妇、 老年人、 慢性病患者、严重精神 障碍患者、肺结核患者、 艾滋病患者 1.建立居民健 2.使用、更新、 3.终止、保存 康档案 维护健康档案 健康档案 居民健康档案的内容： 一般人群： 健康档案封面 个人基本信息 居民健康信息卡 居民基本信息复核更新记录表 重点人群： 以上 4 张 健康体检表 重点人群健康管理记录 18+3 张（0-6 岁儿童除外） 医疗卫生服务记录 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单 如何建立健康档案： 建档途径，重要表 格的填写要求 如何使用、更新、 维护健康档案 如何终止、保存健 康档案 建 立 健 康 档 按 的 途 1.门诊就诊时 2.入户服务或调查时 3.疾病筛查、健康体检时、健康宣教等所有跟居民 径 接触的机会 （1）由医务人员负责为居民建立居民健康档案 （2）根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 （3）已建立居民电子健康档案信息系统的地区应为个人建 立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康 卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上传 （4）逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康 档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新 的凭证。强调医疗和公共卫生项目的有机结合 健康档案重要表格的填写要求： 1.个人基本信息表及复核更新记录表 2.健康体检表 3.居民健康信息卡 4.接诊记录表：在档案使用和更新中讲述 5.重点人群健康管理记录共 18+3 种：在重点人群管理中讲述 1。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并 注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改、更换时间。 （记录在个人基本信息核实更新记录表中） 5。联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名， 不能填写乡医等提供服务者的电话。 7。血型：ABO 血型是核实档案真实性的重要指标，不了解 血型的居民应进行血型检测。 9。医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗 保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫 困救助对象，也应具体填写卡号。 13。家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家 庭结构按照代际层次填写，例如：“一个家庭构成为：夫 妻、两位老人、两个孩子，可填写为：2＋2＋2”。居住 情况仅 65 岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数 字填写在“□”内。 15。个人基本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签 字，并注明时间。 16。个人基本信息核实更新记录：居民基本信息如有变化， 及时更新，如有修改或需重新填写，记录更新时间、内容， 核实（更新）人签字。 时间 复核方式 复核（更新）内容 复核（更新）人 填表说明： 1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填 写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人 签字。 2. 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写 ，如 3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX 原因，重新填写个人基本信息表”。 心脏疾病、血管疾病→心血管疾病，增加了 “高血压” 其他系统疾病：明确了糖尿病、老年常见病等其他疾病的填 写 增加：结果反馈，将体检结果、健康评价等告知居民或家 属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。 （增强基层医护人员自我保护意识）  1．本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的 年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕 产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费 检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具 体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相 应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。老年人 10 项去* 2.高 血压 0 项去* 3.糖尿病 2 项去* 4.精神 障碍 4 项去* 3．一般状况 血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊（一年内）