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心电图的诊断思路及技巧 第一步：看有无P波 有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，为窦性心律。无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，为异位心律。 第二步：阅读异位心律 若为异位心律，按照以下方式阅读： ① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动； ② 是否存在QRS波：存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。 扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动； ③ 图形识别：阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐QRS波，心室率一般为160~180次/分； 心房扑动表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似； 心房颤动表现为心房波呈颤动的f波，心室颤动表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。 第三步：阅读窦性心律 如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。 P波代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联明显。心电图特征：窦性心律,节律规整； P波时限0.13s，电压正常在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s。患者有风湿性心脏病史。 房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。根据房室传导阻滞的程度可分为I度、II度、III度，II度又分为II度I型和II度II型房室传导阻滞。 我们可以简单地把窦房结比作发射冲动的司令部，而房室结（等）就是传递冲动的联络员。 I度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞时，所有的心房激动均能下传到心室，但房室传导时间延长。阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平，但多在房室结。 解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）患了拖延症，不能准时将司令部发放的指令向下传递，这样就产生了时间上的延迟。 心电图表现（图1）： （1）每个窦性P波后均有与之相关的QRS-T波群； （2）PR间期≥0.21s或超过该年龄心率的PR间期。 II度房室传导阻滞 II度房室传导阻滞系指一系列室上性激动部分呈现房室传导延缓，部分发生阻滞性传导中断而呈现心室漏搏者。 1. II度I型房室传导阻滞 II度I型房室传导阻滞又称为文氏型，是II度房室传导阻滞的常见类型。其阻滞部位大多在房室结。 解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）下传指令时一次比一次拖延，直到有一次脾气爆发不传达指令了。 心电图表现（图2）： （1）PR间期呈进行性延长，直到一次QRS-T波群脱漏，结束文氏现象，以后又重复上述现象； （2）PR间期在逐渐延长，但每次的递增量在递减； （3）漏搏引起的长RR间期小于任何两个短RR间期之和； （4）长RR间期之后的第一个RR间期是所有短RR中的最长者； （5）房室传导比例可为3：2、4：3、5：4等。 2. II度II型房室传导阻滞 II度II型房室传导阻滞大多为病理性，病变部位多在希氏束以下，可演变为三度房室传导阻滞。 解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（希氏束等）下传指令时不拖延，但会不定期发脾气而不传达指令。相对于II度I型房室传导阻滞，II度II型房室传导阻滞程度更严重。原因可理解为II度I型联络员周期性发脾气，我们比较容易掌控其规律，而II度II型联络员不定期发脾气，我们对其规律难以把控。 心电图表现（图3）： （1）PR间期固定，大多数正常，也可延长； （2）QRS-T波群按比例脱漏，房室传导比例常呈3：1，亦可为3：2、4：3等。 III度房室传导阻滞 III度房室传导阻滞的病变部位可在房室结、希氏束和双侧束支系统。 心电图表现（图4）： （1）PP间期与RR间期均基本规则； （2）PP间期短于RR间期，心房率大于心室率，两者不固定，无传导关系。 P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间，异常提示房室传导阻滞，分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，由于阻滞部位以下起搏点部位不同，QRS形态可有多种变化，但基本原则是：P波与QRS波无关系；窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳，表现为P-P规律出现，QRS波规律出现，P波节律快于QRS波节律。 QRS波代表心室肌除极的电位变化，异常心电图包括以下几种： ① 期前收缩（早搏）：指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，故早搏必须提前出现，按照起搏点不同分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏。阅读要点包括：有无提前出现的P波或QRS波、QRS波形态、代