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缙云县小型农村公路受监流程图 附件1： 小型农村公路工程质量安全监督申请书（附件1.1）原件一份； 初步设计、施工图批复原件一份； 工程概况表（表1）原件一份； 施工（监理）单位主要人员表（表2）原件一份； 施工现场安全生产条件检查表（表3）原件一份； 施工、监理招投标文件及合同原件或复印件一份； 施工图设计文件原件一份； 浙江省公路水运建设工程质量安全责任登记表（附件1.2）原件一份； 监督机构需要的其他材料。 附件1.1 小型农村公路工程 质量安全监督申请书 （监督机构名称） ： （工程项目全称，多个项目可一并填写） 工程项目即将开工，按交通运输部《农村公路建设管理办法》及《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》、《浙江省小型农村公路工程质量安全管理办法》（试行）等有关规定，现申请办理工程质量和安全生产监督手续，请予以办理。 附件： 1.工程概况表（表1） 2.施工（监理）单位主要人员表（表2） 3.施工现场安全生产条件检查表（表3） 4.施工、监理合同文件 5.施工图设计文件 申请单位：（公章） 年 月 日 （注：涉及多个小型项目的，其附件分别提供） 工程概况表 表1 项目名称 质量目标 起讫桩号 技术标准 项目造价(万元） 建设单位 法定代表人姓名 联系电话 通信地址 勘测、设计单位 法定代表人姓名 联系电话 通信地址 合同价 (万元） 监理单位 法定代表人姓名 联系电话 通信地址 合同价 (万元） 施工单位1 法定代表人姓名 联系电话 通信地址 合同价 (万元） 施工单位2 法定代表人姓名 联系电话 通信地址 合同价 (万元） 计划开工日 期 年 月 日 计划竣工日 期 年 月 日 工程情况 一合同 二合同 结构物 情况 一合同 二合同 项目负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日（章） 注：1.本表暂按1个项目2个施工合同段设置，如有3个以上合同段的，可自行调整表格。 2.工程情况填写施工范围（桩号）、路基路面结构、主要工程数量等信息；结构物情况主要填写桥涵布跨、结构形式等信息。填写信息超出本表可另起附件。  施工（监理）单位主要人员表 表2 合同段 施工单位 姓名 岗位 执业资格 资格证书编号 一 监理单位 姓名 岗位 执业资格 资格证书编号 合同段 施工单位 姓名 岗位 执业资格 资格证书编号 二 监理单位 姓名 岗位 执业资格 资格证书编号 注：施工、监理单位的主要人员按照招投标文件及合同要求填写，不够填写时可自行添加。 施工现场安全生产条件检查表 表3 项目名称 合同段 施工单位 合同价 万元 检查内容 监理检查结论 建设单位检查结论 安全生产管理制度制订情况（施工单位发文） 安全生产责任书签订情况 施工单位安全生产许可证 安全生产责任制度及安全生产保证体系 施工组织设计中的安全保证措施情况 项目经理、副经理、技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证书持有情况 特种作业人员持证情况，特种设备验收情况 危险性较大分部、分项工程安全技术措施制定情况 机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明 安全生产经费使用计划及保证措施 劳保用品、安全设施配备 意外伤害保险凭证 施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置 安全教育及培训情况 重大危险源检测、评估、监控情况 现场安全 应对措施 高空作业 水上作业 现场用电 施工机具 特殊工艺、非常规施工等 施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制造）许可证、产品合格证 地质灾害及其它自然灾害防治预案