广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书合同书.docVIP

PAGE - PAGE 15 - 附件1： 合同号 广西壮族自治区卫生厅 自筹经费科研课题申请书(合同书) 申请类别 （计划课题、青年基金） 研究领域 （基础、公共卫生、临床、其他） 所属学科名称 课题名称 承担单位 协作单位 课题负责人 计划周期 年 月至 年 月 申请日期 年 月 日 广西壮族自治区卫生厅科教处 填 表 说 明 填写前请先查阅《广西壮族自治区医药卫生科研计划管理工作暂行办法》。 申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要，用词严谨，字迹工整清晰。 外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。题目一律用中文表述。申请书为A4纸，复印时请一律用A4纸（字体要清晰），于左侧装订成册，一式5份（至少1份为原稿并在封面注明）。 凡选择性栏目，请将相应的提示符框选，如 A 、计划课题。 项目名称就确切反映研究内容，最多不超过25个汉字。 封面上合同号待课题获得立项后由广西区卫生厅填写。 表格中标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。 本申请书可到广西卫生信息网/医学科教页面的“科研常用表格”中(目标另存为(A)…)下载。 本说明在正式申请书中不必保留。 简 表 课 题 负 责 人 情 况 姓 名 性别 出生年月 技术职称 所学专业 现从事的专业 学位 A.博士 B.硕士 C.学士 单位名称 电 话 是否留学 1.是 2.否 时间 通讯地址 邮政编码 课 题 一 般 情 况 课题名称 研究领域 1.基础医学 2.预防医学、卫生学 3.临床医学 4.其他 学科分类 课题组人员 人 高级 人 中级 人 辅助 人 主 要 研 究 内 容 （不超过250字） 预 期 成 果 摘 录 （不超过125字） 1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等) 2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等） 预期成果形式： 1论文 2报告 3新技术方法 4产品 3.研究内容（说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，如系应用基础研究，应写明其对学科进步的推动作用和应用前景） 4.拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证） 5.年度计划进度及考核指标 6.现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等） 预试验情况 技术力量 经济实力 7.研究工作条件：所需主要仪器设备 仪器设备名称、规格 已有／租借／协作 需购置（经费） 备注： 8、课题负责人近三年所取得的学术成就（包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况，须注明是第几作者） 日 期 名称及内容提要 独 著 或 第几作者 登载、获奖或在学术会议上交流 9.课题或项目承担单位、参加单位及分工 研究人员 姓名 性 别 年 龄 职务及 职 称 所学 专业 现从事 专 业 所在单位 签名 课题或项 目负责人 主 要 研 究 人 员 10.经费预算 经费来源及年度拨款计划 单位：万元 来费经金额源年度 来 费 经 金 额 源 年 度 200 年 200 年 200 年 合 计 总 经 费 承担单位自筹 从其他渠道获得资助  11.对申请者承担卫生厅的前一个已结题的计划课题（注明项目名称及合同号）完成情况的研究工作总结摘要（300字以内） 12.单位学术委员会或同行专家评议意见及签字 专家组负责人(签名) 2004年 月 日 13.单位意见（对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见） 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 14.主管部门（市卫生局）审核意见 负责人（签名） 部门（盖章） 年 月 日 15.广西壮族自治区卫生厅审定意见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 16.共同条款 由广西壮族自治区卫生厅(甲方)委托 (乙方)进行 课题研究。以下共同条款由签约双方根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等有关法律及广西壮族自治区卫生厅计划课题管理的有关规定，经协商共同签订并遵守。 ⑴乙方自筹研究经费共 万元。 ⑵研究年限为 年，从200 年 月起至200 年 月止。 ⑶乙方必须按合同规定的进度工作，每年12