询证医学meta分析.ppt

循证医学和Meta分析 当病人满怀虔诚走进医院的时候； 当病人手持大摞检验单在医院上下奔波，进行各种检查的时候； 当病人”谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候； 当病人心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候…… 不知你是否产生过这样的问题： 医生所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 概 述 循证医学的定义 “遵循证据的医学” 医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果 “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”（ David L. Sackett 临床流行病学家 2000年） 循证医学的产生 20世纪80年代以前，医学研究与实践过程一直以传统的经验医学为指导 以个人经验为主，根据自己及高年资医师的经验、教科书和医学期刊上零散的研究报告等非系统观察的证据为依据来处理病人 传统医学基于证据，但可靠性差、质量也较低 其行为多是自发、不明确、无意识和不系统的 结果： 一些真正有效的疗法因不了解而长期未被临床采用； 一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。 20世纪80年代初期，以Sackett为首的一批临床流行病学家，在McMaster大学率先对年轻的住院医师进行循证医学培训，取得了良好效果。 1992年起相继在JAMA等杂志上发表了“循证医学”的系列总结性文献。 1995年在英国成立了英国循证医学中心(Evidence Based Medicine Center)，通过出版循证医学刊物，建立Cochrane协作网，将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者。 进一步促进了循证医学实践的发展。 循证医学的基础 (一)素质良好的临床医生 实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。 (二)最佳的研究证据 最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。 (三)临床流行病学的基本方法和知识 临床流行病学研究的方法学 收集最佳证据，分析其研究设计是否科学； 评价文献的质量，掌握评价标准，分析研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受程度； 要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等 这些因素是临床流行病学研究的核心内容 (四)患者的参与及合作 医生实施诊治决策需要患者的接受和合作。循证医学的实施要求医生充分地关心与爱护患者，尊重患者的人权和正当的权益，这样才可能保证有效的诊治措施取得患者的高度依从性(compliance)，从而产生最佳效果。 (五)必要的医疗环境和条件 创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。因此，高质量的临床服务、必要的医疗环境和条件是成功实践循证医学的重要保证之一。 循证医学的特点 (一)证据的来源 个人经验和外部最佳证据结合，强调证据及其可靠性。 (二)对研究方法的要求 临床研究要符合临床科研方法学的原则 各种偏倚要控制在最小范围内 研究结果具有一定的可靠性和可信性。 (三)对样本量的要求 要求大样本。 (四)结果评价的指标 以病死率、致残率、临床事件的发生率、生存质量和卫生经济学等结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。 弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，如症状的改善、实验室结果等为主进行评价的缺陷。 循证医学实践的目的和意义 目的 1．弄清疾病的危险因素，为疾病防治提供依据； 2．提供可靠的诊断依据； 3．帮助医生选择当前最科学、合理的治疗措施； 4．分析和应用有利因素，改善预后、提高生存质量； 5．提供卫生管理的最佳证据，促进管理决策科学化。 意义 1．促进临床决策科学化，避免资源浪费； 2．发掘疑难问题，促进临床研究； 3．促进临床业务素质的提高； 4．有利于国际间资源的共享，促进医学科学的发展； 5．有助于患者参与、监督医疗，保障自身的权益。 循证医学实践的步骤 一、提出问题 确定优先回答的问题考虑的因素： 哪个问题对患者的生命健康最重要? 现有时间和条件下，哪个问题最有可能得到解决? 哪个问题在临床实践中最常遇到? 等等。 常见的问题来源 1．病史和查体 2．病因 3．临床表现 4．鉴别诊断 5．诊断性试验 6．预后 7．治疗 8．预防 二、研究证据的来源与检索 (一)证据来源 专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等 经系统综述的二