原创力文档中華醫事科技大學視光系生活輔導紀錄表
學生資料
□二技專班 □四技 年 班
姓名： (簽名)
輔導事由
□家庭因素（親屬關係、家庭經濟等）
□同儕因素（班級同學相處、社團參與、校內外交友等）
□ 學習因素（成績、學習態度、基礎不足等）
□ 其他（疾病、賃居等）
輔導紀錄
輔導時間(年﹑月﹑日﹑時數)：
輔導內容：
轉介心理輔導老師
□ 是 □ 否
輔導教師
系主任
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