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2011年中医医师实践技能考试常见疾病—心悸 　　心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸;病情较重者为怔忡，可呈持续性。 　　【病因病机】 　　1.病因 　　(1)体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。 　　(2)七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸;或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。 　　(3)感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。 　　(4)药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。 　　2.病机 　　心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱;或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养;或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交;或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉;或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅;或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留;或脾失健运，痰湿内生，扰动心神;或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常;或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。 　　心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。 　　心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。 　　【诊断要点】 　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 　　4.常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 　　【类证鉴别】 　　1.惊悸与怔忡 　　心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。 　　2.心悸与奔豚 　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。 　　奔豚与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 　　3.心悸与卑惵 　　《证治要诀。怔忡》描述卑惵症状为：“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。其病因在于“心血不足”。卑惵之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。卑惵为一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。 　　【辨证论治】 　　1.心虚胆怯证 　　主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。 　　病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 　　治法：镇惊定志，养心安神。 　　代表方剂;安神定志丸加减。 　　常用药物：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。 　　2.心血不足证 　　主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红