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申请编号申请编号第号放射诊疗许可校验变更申请表申请项目医疗机构盖章填表日期江西省卫生厅制填写说明申请材料应使用规格纸张打印中文使用宋体小号字英文使用号字申报的各项内容应真实完整申请材料的复印件应当清楚并与原件一致申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章并按规定的顺序排列装订成册医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写表中负责人法人医疗机构是指法定代表人姓名非法人的医疗机构则填写主要负责人姓名凡文字后有者应当选择与申请内容相符的方框中打射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速
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申请编号
申请编号
( )( )第 号
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填 写 说 明
申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
凡文字后有
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