危重患者营养支持.pptx

危重患者营养支持中华医学会《危重病人营养支持指导意见（草案）》 （2006）ASPEN（美?国?肠?外?肠?内?营?养?学?会）重症患者营养治疗指南（2009）危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则肠内营养肠外营养危重患者营养代谢特点常见ICU患者的类型及其代谢特点营养不良在ICU患者中常见营养不良造成的危害营养评价指标1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2. 体质指数：BMI=kg / H(M) 2亚洲人N:18.5-23＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量营养状况的评价危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。ICU患者营养支持治疗的演变ICU患者营养支持治疗的意义危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良， 并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢 性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持途径肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）肠内营养（Enteral nutrition，EN）TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养营养支持途径选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）(C级)。危重病人能量补充原则推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）（C级）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 肠内营养 （Enteral nutrition，EN）肠内营养的重要作用肠内营养的优越性：“四屏障学说”肠内营养的应用指征?经口摄食不能、不足或禁忌者；?营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；?胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；?其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养早期肠内营养比延迟肠内营养的优势早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.肠内营养的禁忌症如何判断肠内营养是否能开展？?第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。?美蓝吸收实验。?肠鸣音：?危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。肠内途径选择推荐意见1：重症病人在条件允许时尽早开始肠内营养（B级）推荐意见2：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经