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他汀类药物降脂防治冠心病2009 中南大学 湘雅二医院 赵水平 动脉粥样硬化冠心病 两个基本因素： LDL 巨噬细胞 炎症介质放大效应 LDL-C是临床广为认可的干预靶点 LDL-C是有效的干预指标，其与动脉粥样硬化间的关系明确且相对特异 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 动物实验 流行病学研究 遗传性高脂血症易早发冠心病 大规模临床降脂治疗试验 他汀能强效降低LDL-C，是目前最有效的干LDL-C预手段 2008年1月荟萃分析一：他汀用于DM的荟萃分析：再次显示他汀在DM患者中的治疗价值 18686例糖尿病患者，来自14个他汀临床研究，平均随访3.4年,结果： LDL-C每降1mmol/L，全因死亡减少9%（P=0.02) 血管性死亡减少13%（P=0.001)， 非血管性死亡无显著变化 LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件减少21% 心梗或冠脉死亡减少22% 冠脉血管重建需求减少25% 卒中减少21%。 每治疗1000例糖尿病患者，可挽救42个生命 建议：所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀 荟萃20项他汀一级预防研究，共入选65261例患者 他汀用于心血管疾病一级预防：显著降低心梗死亡率和多种心血管事件风险 JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值 2009年 TNT-≥65岁的老年CV负担亚组：阿托伐他汀积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险 丰富循证依据表明： 应用他汀类药物治疗明确获益 减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求 减少中风 减少总死亡率 他汀防治冠心病的作用机制 病理改变 消退斑块 稳定斑块 病理生理改变 胆固醇(LDL-C)下降 炎症降低 他汀降低心血病风险模式思考(Am J Cardiol 2008) 强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评） In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke. 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。 Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 临床医生应用他汀的主要顾虑 药物的安全性 癌症、自杀等可能增加 肝功能损害 肌病发生 大剂量他汀不安全 长期服用他汀费用太高 PCI已花费很大 合并用药使医疗费用难承受 他汀类不良反应 （BMJ,2003;326:1423) 164项试验（35 000人，158 000人年） 服用他汀者ALT/AST升高常呈一过性,继续用药,70%患者转氨酶将自然恢复。 单纯ALT/AST升高不是急、慢性肝损伤临床或组织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不全。 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生。 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年 偶有因肝功能衰竭住院的报道，但未引起死亡. 51741例移植病例中3例与他汀导致的AHF相关. 特异质反应 他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见 CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤 慎用于肌病易感性患者 对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定 用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断 不提倡对于无症状患者常规监测CK 注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）。 如CK中度或明显升高，则停用他汀。 停止他汀治疗 观察症状变化及CK变化 再次应用他汀以判定症状是否出现 停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。 他汀肌肉安全性新探索 他汀导致肌病概率：可能与