课件：脑小血管病诊治病案分享.pptx

;基本信息：刘某某 男 75岁 务农 文盲 家住郫县 入院处时间 : 2017-06-28 主诉 :行动困难2+年，加重伴排尿障碍20+天 ;现病史 : 患者约2+年前冬至时出现幻觉，诉看见已逝的人、错认物体等，2-3天后缓解，后出现行动困难、步距变小，四肢僵硬、难屈伸，当时未予处理，其后逐渐出现躯体僵硬、翻身困难，时间、地点、人物定向力变差，不能记得回家路线，言语减少。家属认为是患者性格改变，未重视，予中药调理，病情较稳定。20+天前上诉症状加重，伴有言语减少，不欲与人交流，强哭强笑，偶有饮水呛咳，吞咽正常，右侧鼻唇沟变浅，不能正确完成穿衣、吃饭等日常事务，双下肢无力，步距变小（搀扶下行走），双下肢膝关节以下有麻木感，并可见明显色素沉着，双下肢水肿，皮肤光亮，小便控制不住。于我院门诊就诊，查头颅CT示1.脑干、双侧基底节区及双侧丘脑区、半卵圆区多发腔隙性脑梗塞；2.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。并予阿司匹林肠溶片 100mg po qn，三七通舒胶囊 0.2g po tid，服药后症状有所缓解，现患者为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。 ; 入院症见：精神稍差，言语减少，不欲与人交流，强哭强笑，偶有饮水呛咳，吞咽正常，右侧鼻唇沟变浅，双下肢乏力，步距变小（搀扶下行走），双下肢膝关节以下有麻木感，并可见明显色素沉着，双下肢水肿，皮肤光亮，未见发热、头晕、头痛，无视物旋转，无手足震颤，纳可，眠差，小便时有控制不住，大便干。近1月体重无明显下降。 ;既往史 : 诉10+年前曾因“贫血”入院治疗，并有输血史（具体不详）。家属诉曾有过血压增高情况，具体测值不详，未予治疗。5年前，因双下肢静脉血栓入住我院血管外科，经治疗（未予手术）后好转出院。约2+年前，在地里干活时晕倒，并在地里躺了一夜，由邻居发现后送回家，当时意识等情况不详，未予特殊处理。否认“糖尿病”“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种不详。 个人史：生长于郫县，否认吸烟、嗜酒等不良嗜好；否认放射性物质、毒物接触史，否认疫区接触史。 婚育史：24岁结婚，育有1女1子，子女体健。配偶健在。 家族史 : 否认家族遗传病史。;查体： 内科系统： T: 36.8℃ P: 84次/分 R: 20次/分BP:140/68mmHg 体重: 48kg。心肺查体（-），全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 专科检查：意识水平正常，发育正常，查体配合欠佳。时间、地点、人物定向力差，记忆、计算能力下降，视空间障碍，双侧瞳孔等大等圆，大小约3.5mm，双侧对光反射灵敏，无眼震，无运动障碍；双侧额纹对称，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力正常，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4级，四肢肌张力增高，掌颌反射（+），下颌反射（+），右侧肢体针刺痛觉、振动觉较左侧减弱，余肢体深、浅感觉对称存在，双侧腱反射对称存在，霍夫曼征（-），锥体束征（-），脑膜刺激征（-）。;辅助检查： 血常规+C-反应蛋白、大小便常规：正常 生化全套：钾:3.42 mmol/L、钙:2.01 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8 U/L、肌钙蛋白I:0.03 ng/mL、B型钠尿肽:283.7 pg/mL 甲状腺功能、肿瘤标志物、感染标志物、风湿三项、自身免疫抗体谱：正常 ;颈部血管彩超：双侧颈总动脉分叉处斑块形成（多为硬斑、混合斑）； 腹部彩超示：肝右叶内稍强回声结节(血管瘤？），前列腺增大； 心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻-中度返流，左室舒张功能减低； 心电图：窦性心动过缓伴不齐，心率约55次/分，QRS电轴部偏，逆钟转，STV3-V5下移约0.05mv，T波广泛低平或双向； 双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉斑块形成 脑电图：正常 动态心电图：正常 神经精神量表：无法配合 血压监测（手测）：140-155/75-90mmHg（动态血压无法配合完成）;头颅MRI+MRA+颈部血管成像： 1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心多发小缺血灶及梗塞灶，其中左侧基底节区部分病灶较新鲜。 2、脑萎缩，侧脑室周围白质脱髓鞘改变。 3、头颅MRA：基底动脉起始段稍细小，模糊。 4、颈部MRA：所示颈部大动脉未见异常。;头部SWI示：双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双侧小脑半球多发微出血; 发病特点：2+年前突然起病，表现为精神异常 2-3天后缓解，出现活动障碍，肌强直