课件：涂片查见抗酸杆菌及病理显示结核样改变.ppt

或颅底部炎症渗出物包裹所致，增强扫描可显示受累神经鞘膜呈明显强化。 结核性脑膜炎常合并不同程度的脑积水，临床上以幕上脑室扩张多见，并可引起室管膜炎症，增强扫描显示室管膜增厚并明显强化。 Thwaites报道结核性脑膜炎的诊断标准： 一、确诊：CSF培养中出结核杆菌； 二、可能性大： 1、CSF以外标本培养出结核杆菌； 2、肺部有活动性结核； 3、有肺外结核的临床证据； 三、可疑 有下列七项中四项以上，可疑诊： 1、有结核病史； 2、病史超过５天； 3、神志改变； 4、CSF中糖与血糖比0.5（脑脊液糖小于血糖水平50％，脑脊液蛋白＞0.9g \ L）； 6、CSF以淋巴细胞为主； 7、合并其他部位结核。 ［中华结核和呼吸杂志］修订的诊断标准： 1、有结核病史、结核病接触史或发现颅外结核病灶； 2、有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等临床表现； 3、皮肤PPD试验阳性，脑脊液符合结核病改变； 4、CT或MRI显示基底池渗出，可发现脑结核瘤或脑积水、脑梗死等继发病变； * * 云南省第三人民医院神经内科 2009年6月25日 诊 断 一、定位诊断：根据患者以发热起病，头痛伴恶心欲呕吐，颈强一指，考虑病变累及脑膜。 二、定性诊断：患者发热起病，头痛伴恶心欲呕吐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液检查压力增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，血沉快，脑脊液细胞学示：混合细胞反应，故考虑结核性脑膜炎可能。 三、诊疗经过：患者因发热3天伴双颞侧持续性跳痛，3月25日以“发热待查”收住风湿免疫科，查体未见异常。抗炎治疗后仍感发热头痛伴恶心欲呕吐，4月3日院外行头MRI，报告示“脑囊虫病”，故入我科。行血及脑脊液囊虫抗体（－）， 予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨治疗并加用激素，两周后仍发热，体温波动于37.5~38.2℃三周后体温降至正常，持续抗痨治疗两月后出院，门诊随诊，抗痨治疗持续一年，现无不适。 四、诊断分析： （一）该病例确诊的依据 1、中年女性，急性起病，发热头痛伴恶心欲呕吐，颈强一指，颅神经损害； 2、脑脊液检查符合结脑改变； 3、头CT及MRI示：右侧基底节脑梗死桥脑大脑角、额、颞、顶、枕叶见多发散在结节状病灶，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化呈带状、线状或小结节状； 4、中度异常脑电图（左大脑半球慢波及波幅右大脑半球）； 5、抗痨治疗有效。 （二）诊断中应注意以下几点： 1、熟悉结脑的临床特征，不典型表现、结合各项检查进行综合分析 2、了解是否有神经系统外的结核病及是否有与结核病换患者密切接触史； 3、可疑结脑患者，常规做胸部X片，尽早做头CT及MRI检查，MRI主要表现为脑池的狭窄、闭塞及脑膜强化，脑积水为中重度，增强扫描比平扫更敏感，可反映出脑膜的水肿和渗出，又有不同程度的强化； 4、临床表现不典型结核中毒症状，要反复多次脑脊液化验，检测脑脊液结核抗体（TB-Ab）及聚合酶链反应（PCR）结核菌DNA（TB-DNA）； 5、对诊断不明又不能排除结脑患者，不可盲目使用退热剂及激素，以免掩盖病情。 6、对高度可疑结脑患者，先进行抗痨治疗。 五、鉴别诊断： 1、脑囊虫病：不支持点：患者急性起病，否认生食米猪肉史，血及脑脊液囊虫抗体（－）；虽有神经系统定位体征，但入院时头CT无异常，脑脊液糖低、氯低、蛋白高，均不支持该病。因囊虫性脑膜 炎呈慢性经过，脑膜刺激征不明显，一般不发热，脑脊液葡萄糖不低，患者MRI及CT病灶弥散，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化，未见偏心头节灶，灶周水肿轻，占位效应轻均不支持该病 2、隐球菌性脑膜炎：病变常从基底池开始，可累及基底节、脑干、内囊，MRI特征性表现为多发的囊性病变，脑膜强化常见于脑梗死灶临近的脑膜，该患者脑膜强化位于四叠体池，环池部分强化，且脑脊液多次培养墨汁染色均未发现隐球菌，均不支持该病。 3、神经结节病：是结节病累及神经系统的特殊表现，27%患者可累及中枢神经系统，表现脑膜、脑神经引用围神经损害症状。青壮年多见，60%患者出现颅底脑膜受累所致的脑膜炎，或脑积水。胸部X线片双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，伴有或不伴有肺内的网状、结节状、片状阴影。KVEIM（结节病抗原皮肤试验）阳性反应。血清SACE（血清血管紧张素转化酶）活性升高，高血钙尿钙症，碱