课件：紫斑教学查房.ppt

紫斑合并内伤发热 郭××，男，52岁，北京人。 因“间断皮肤瘀斑瘀点、发热、乏力14个月，高热1个月”于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗。患者明确诊断为急性髓系白血病，8周期化疗后复发，复发后2周期化疗未缓解，弥散性血管内凝血。 刻下：近一个月患者每日夜间高热，体温最高39.8℃，全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点，乏力，倦怠嗜卧，左眼视物模糊，右胁疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，无肛周疼痛，无明显咳嗽、咯痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，口干口渴，纳食量少，小便黄，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脉大。2011-3-1血常规：WBC 0.5×109/L，HGB 64/L，PLT 14×109/L。 辨证：瘀毒內炽、邪盛正虚。 治法：清热解毒、凉血止血。 处方：清瘟败毒饮加减 生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黄芩10g玄参 30g栀子 10g连翘 20g生黄芪 30g青 蒿 15g制鳖甲 20g枳 实 10g厚 朴 10g柴 胡 10g郁 金 10g菖 蒲 10g陈 皮 10g 水煎服，日一剂，并口服紫雪散。 同时静脉输注醒脑静注射液、参麦注射液、血必净注射液等。西药积极抗感染、输血、肠内及肠外营养支持等对症支持治疗。 2011年3月5日，患者仍有夜间发热，体温高峰有所下降，最高39.2℃，皮肤瘀斑增多，左侧球结膜出血，双眼睑可见大片瘀斑，口腔粘膜多处血疱及凝血块，胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点，时有神昏谵妄，撮空理线，大便每日一行。 2011年3月7日开始持续高热不退，体温38.8℃-40.5℃，汗出热不退，谵妄错语加重，口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块，胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点，舌苔焦黑，脉大。 中药汤剂不易下咽。改用安宫牛黄丸，温水溶后频服。静脉继续应用醒脑静注射液、痰热清注射液。3月9日患者右眼明显肿胀，眼科诊断为眶内出血。2011-3-10血常规：WBC 0.4×109/L，HGB 56/L，PLT 20×109/L。救治无效，至3月11日患者临床死亡。 患者紫斑合并高热、乏力，温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，口干舌燥等津伤。邪毒侵袭，致脏腑受邪，骨髓受损，正虚邪实，耗气伤阴，气血亏损，邪毒入里，内热熏蒸，热伤脉络，破血妄行，邪毒耗气伤血，日久致气虚，气虚不能摄血，脾虚则血无统摄，则见出血诸症，正气不足，邪毒侵及营血，血热炽盛，阴伤血败，则见高热不退。热灼津液，故见口干；舌淡，苔中焦黑，脉大，为气血亏虚，瘀毒互阻辨证之佐。病位在骨髓、心包，病性属本虚标实。预后极差。 治宜清热解毒，凉血止血。在清热泻火的同时，加用益气养阴等扶正药物，常可应用静脉中药制剂，使祛邪不伤正并扶助正气以抗邪。 治疗紫斑并非止血中药的简单运用，气营热盛证也可选用犀角地黄汤，但该方清营功专，而清气力薄，本证的核心病机又正是肺胃邪热炽盛，郁积内攻所致，故可加入大剂石膏、知母、银花、连翘等，以清泄肺胃，荡除腾炎之源；气营两燔，火热上炎，最易变生目赤耳聋，动风抽搐，甚至识乱神迷等，故加清泄三焦郁热的栀子，协助清气凉血诸药以廓清三焦邪热。 该患紫斑伴发热，为内伤发热合并外感发热，证属毒发骨髓，温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍，为急劳或虚劳患者去逝前常见征象，常提示病情凶险。通过治疗可能暂缓疾病进程，但多数患者终归病重难愈。 结语 1．病因病机要点：主病位在肌肤、血脉，病位主要在脾肾，兼病位常常涉及肝肺，基本病机为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外。常见火热熏灼及气虚不摄导致血溢脉外。 2．辨证要点：紫斑一证，先辨有无热毒、虚损、血瘀。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。 3．治疗原则：治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 紫斑教学查房 东直门医院血液肿瘤科 紫斑基本概念 紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。 紫斑基本概念 古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。 国家标准·紫斑 1997年 《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分·紫斑》：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥