《基础护理学》课件-16章医疗护理文件管理.ppt

病案：是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理所形成的医疗护理工作记录。 意义：是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据，是具有法律效力的医疗文件。 护理文件 —— 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录或处理的病人住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，反映了病人接受医疗护理行为的过程，是病案的重要组成部分。 一、医疗护理文件的意义 提供信息 为诊断及护理计划的制定提供依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 提供医护质量评价依据 是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。 二、病案记录要求 １.及时 ２.客观 ３.准确 ４.完整 5.简要 6.清晰 记录及时 各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时书写病案的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间。 书写规范 内容客观、真实、准确 表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明 书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字，用原色以双横线划在错字上，再在双横线后方书写。 不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹 标点符号引用正确。 内容、格式正确 各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不得留有空格。 记录者的合法身份 - 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 - 如：2009-06-01 09：00 刘芳／陈兵 用规定的笔墨记录 -病案应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等 二、保管要求 规定放置，用后放回 病人住院期间的住院病案由所在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管，用后及时归还。 保持清洁完整 病历应保持清洁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案的原始性和完整性。 非医护人员须经手续才能翻阅 复印病案须申请和盖章方可进行 病案要长期保存 住院病案保存期不得少于30年，观察室病案保存期不得少于15年。需要保存门诊病案的医院或专科，其门诊病案保存期不得少于15年。 三、病案排列顺序 排列 （1）住院病案的排列顺序 （2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序 【思考讨论】 病案包括哪些内容，它的排列顺序？ 住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？ 你觉得病案中哪些是需要护士来记录的? 住院患者病案排列顺序 －体温单 －长期医嘱单 －临时医嘱单 －住院病案或入院记录 －病程记录（如手术病例尚须有?） －ICU记录单 －会诊单 －输血同意书 －特殊检查同意书 －特殊治疗同意书 －特殊治疗记录单 －一般护理记录单 －危重症护理记录单 －病理报告单 －器械检查报告单 －常规检查报告单 －其他检验报告单 －病案首页及住院证 －病案内容目录表 －门诊病案 出院患者病案排列顺序 －病案内容目录表 ＊ －病案首页以及住院证 －出院记录 －住院病案或入院记录 －病程记录 － ICU 记录单 －会诊单 －输血同意书 －特殊检查同意书 －特殊治疗同意书 －特殊治疗记录单 －一般护理记录单 －危重症护理记录单 －病理报告单 －器械检查报告单 －常规检查报告单 －其他检验报告单 －长期医嘱单 －临时医嘱单 －体温单 －死亡病人的门诊病案 楣栏 绘制曲线部分 底栏 一般资料——蓝笔。 日期栏——蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。 住院日数——蓝笔，入院日起始日为“1”，连续写至出院； 手术分娩后日数——用红笔填写，当天为“术日”，记为“0”，次日为第一日，依次填写至14日止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、…… 40～42℃之间填写 在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红笔纵向顶格写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 内容和时间不空格。 时间用大写，使用24h时间制。如“九时三十分”